Главная > Книга


Что касается юридических исследований в данной сфере, то здесь поднимается не только вопрос о том, существует ли медицинское право, но и о том, в каком виде оно существует, каким образом вписывается в систему российского права. Ответы на эти вопросы исключительно важны для совершенствования законодательного регулирования отношений по охране здоровья граждан, в том числе и в аспекте идеи о необходимости кодификации ";медицинского законодательства";.

По мнению некоторых исследователей, медицинское право - это пограничная комплексная отрасль права, предметом которой являются здравоохранительные и тесно связанные с ними отношения*(29). Определяя характеристики данного типа отношений, существующих в сфере охраны здоровья граждан, нельзя не учитывать, что права граждан в системе здравоохранения имеют отнюдь не ";монистическую"; природу.

Спор между учеными по поводу того, каков характер отношений в сфере медицинского обслуживания граждан, породил несколько вариантов рассмотрения данной проблемы: это гражданско-правовые отношения; это отношения в рамках административного права; это отношения по социальному обеспечению граждан; это комплексные отношения, регулирующиеся помимо норм названных отраслей права также нормами финансового, уголовного и иных отраслей.

Правовые отношения по охране здоровья граждан непосредственно связаны с реализацией права на жизнь. Однако было бы неверно полагать, что весь комплекс данных отношений регламентируется нормами законодательства об охране здоровья граждан. Безусловно, вопросы определения начала жизни и ее конца как биологического и социального явления - прерогатива законодательства об охране здоровья граждан; в то же время вопросы качества жизни (полноценное питание, доступные бытовые услуги, отдых) регламентируются нормами гражданского законодательства и законодательства о социальном обеспечении. Весьма сложно отделить охрану здоровья от охраны среды обитания человека, между тем последний вид отношений - предмет экологического законодательства. В российской правовой системе эти аспекты проблемы предмета правового регулирования законодательства об охране здоровья граждан выражаются в существовании ";конфликтного поля действия"; многих законов, например Земельного кодекса РФ (глава ";Земли особо охраняемых территорий и объектов";), Закона об особо охраняемых природных территориях и Федерального закона от 23 февраля 1995 г. ";О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах";.

В ближайшее время юридическая наука должна более четко разграничить две сферы реализации прав граждан на охрану здоровья - сферу частного и сферу публичного права. Несомненно, материальные правоотношения охватывают как сферу частного, так и сферу публичного права, в то время как процессуальные отношения и отношения процедурные большей частью свойственны публичному праву. Особое место занимают отношения, которые предшествуют, предваряют участие граждан в медицинских отношениях. К их числу могут быть отнесены административные отношения по лицензированию деятельности медицинских организаций и учреждений, по контролю за их деятельностью, отношения между государством и страховщиками (ФОМС, частные страховые компании), отношения по регулированию рынка страховых медицинских услуг. Подобные отношения касаются прав граждан в сфере охраны и восстановления своего здоровья, имеют своим объектом организацию охраны здоровья, но не саму деятельность по лечению, профилактике, восстановлению, реабилитации граждан. Однако их правовое регулирование осуществляется не только в рамках административного законодательства, но и в законах, являющихся составной частью законодательства об охране здоровья граждан. А отсутствие необходимых финансовых ресурсов ставит под сомнение действенность конституционного права на бесплатную медицинскую помощь, являющегося краеугольным камнем всего законодательства о здравоохранении*(30). Во многих случаях связь норм законодательства об охране здоровья граждан и финансового законодательства настолько тесная, что не позволяет четко определить их отраслевую принадлежность.

Круг гражданско-правовых отношений в сфере охраны здоровья граждан широк и разнообразен. Так, оказание медицинских и фармацевтических услуг не является в полной мере предпринимательской деятельностью, но в свете последних тенденций реформирования учреждений социальной сферы становится все ближе и ближе к ней. Между тем отсутствие обязательств у лиц, оказывающих медицинскую помощь в рамках медицинских учреждений и организаций, и отсутствие разработанной процедуры защиты своих прав пациентом приводят к тому, что в гражданском судопроизводстве практически невозможно защитить интересы пациентов. Выигранных исков - единицы, но и в них размер сумм, взыскиваемых в пользу истца, минимален.

Гражданско-правовые механизмы действуют при реализации таких прав, как: право на участие в добровольном медицинском страховании; право на выбор страховщика и лечебного учреждения; право на качественное исполнение оговоренных в договоре услуг; право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре или нет; право на возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании.

Причина столь активного использования гражданско-правовых начал в системе здравоохранения заключена в том, что теперь право в ряде случаев рассматривает медицинское обслуживание как услугу, формально равную другим услугам. Страхование же в данном случае является формой обеспечения этой услуги.

Однако данное видение проблемы представляется несколько упрощенным. Оказание медицинских услуг, где субъектами выступают преимущественно врач и пациент, несомненно подпадает под воздействие норм гражданского права. Однако вряд ли можно признать, что эти нормы имеют исключительно гражданско-правовую принадлежность. Медицинские услуги с точки зрения институтов гражданского права ничем не отличаются от услуг по бытовому обслуживанию граждан, от услуг по личному страхованию и иных отношений, где объект - непосредственное действие обязанного лица или результат этих действий. Регулирование этого комплекса отношений производится и на основе Закона о защите прав потребителей. Наличие самостоятельного закона о защите прав пациентов или о правах пациентов оправдано лишь в том случае, если рассматривать отношения между врачом и пациентом как комплексные, подверженные регулированию не только и не столько нормами гражданского права. Именно этим можно обосновать стремление многих субъектов законодательной инициативы разработать проекты федеральных законов, направленных на защиту прав граждан в сфере здравоохранения.

Право граждан на охрану здоровья, как и право на достойный уровень жизни, не может реализовываться посредством отношений ";купли-продажи";, поскольку ценность здоровья и качественной жизни не может быть сравнима ни с одним из известных материальных и духовных благ. Цель правового регулирования при этом - сделать доступным для всех то, что могут оплатить немногие.

Те же цели преследует регулирование услуг по системе обязательного медицинского страхования. При этом происходит сочетание возмездных и алиментарных начал, и обусловлено это тем, что в данных отношениях медицинское обслуживание выступает в качестве важнейшего блага, доступность которого должна быть обеспечена с помощью всех имеющихся в обществе средств, всех государственных механизмов. Ввиду этого наибольшую значимость и эффективность приобретают административные и иные публично-правовые средства регулирования. Что, в свою очередь, приводит к обязательности участия в страховании и страхователей, и страхуемых, к вмешательству государства в определение перечня страхуемых рисков, к финансовому диктату государства, проявляющемуся, в частности, в установлении фиксированных ставок отчислений, и т.д.

Однако между конкретным адресатом социальной заботы государства и медицинским учреждением нет ярко выраженной правовой связи в виде административной подчиненности, в то же время и гражданско-правовое равенство отсутствует. Эти и иные особенности подчеркивают те признаки данного рода отношений, которые связаны с реализацией специфического вида прав человека и гражданина - социальных прав. Они определяются как основные, неотъемлемые возможности каждого, гарантирующие поддержку и защиту со стороны общества и государства в случаях объективной невозможности самостоятельно обеспечить достойные условия существования для себя и своей семьи. Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью частично способствует раскрытию содержания социальных прав в сфере здравоохранения, поскольку определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. В ней указаны группы случаев, требующих скорой помощи, амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной помощи.

Особенно ярко проявилась социально-обеспечительная составляющая медицинской и лекарственной помощи при реализации норм о замене социальных льгот денежными компенсациями и при перераспределении уровней финансирования социальных обязанностей государства. Вследствие непродуманных нормативных решений и отсутствия должного механизма их реализации отдельные группы граждан, по существу, лишились права на социальную поддержку со стороны государства в случае болезни, поскольку эквивалентной денежной замены этим льготам предоставлено не было.

Таким образом, отношения по врачеванию, в которых реализуются права и обязанности пациентов, нельзя рассматривать как только гражданско-правовые*(31). Такой подход не раскрывает полностью природу прав граждан в сфере здравоохранения, поскольку ее отличает двойственность: ряд прав реализуются на уровне ";человек (гражданин) - государство (представляющее его медицинское учреждение)";, иные права реализуются на уровне ";пациент - врач, представляющий государственное учреждение здравоохранения";. Если не касаться проблемы частнопрактикующих врачей и коммерческих медицинских центров, то обязанности врача по отношению к пациенту вытекают не столько из договора с пациентом, сколько из его отношений с медицинским учреждением, в котором конкретизируется его профессиональный долг в виде трудовых обязанностей. Характерно, что подобное правило применимо и к отношениям ";учитель - ученик";, но совершенно не действует в отношениях ";репетитор - клиент";. В приведенных выше примерах отсутствует (или же существенно ограничен) важнейший признак гражданского права - свобода договора. Так, в системе обязательного медицинского страхования первичными, определяющими являются нормы договора между гражданином и государством, реализацией которых является обязанность работодателя или иных структур уплачивать фиксированные страховые взносы. Отношения между пациентом и медицинским учреждением возможны даже в том случае, если страховые выплаты задерживаются (следует заметить, что в последнее время предпринимаются попытки на нормативном уровне установить прямую зависимость между финансированием и получением медицинской и лекарственной помощи, которые нельзя не оценить как негативные, подрывающие социальную сущность здравоохранения в свете действия ст. 7 Конституции РФ). Юридическая связь между гражданином и медицинским учреждением, так же как и соответствующие права и обязанности, установилась задолго до того, как гражданин стал пациентом. Вследствие этого отношения в случае причинения пациенту вреда являются гражданско-правовыми, но отношения по поводу отказа от предоставления услуг по обязательному перечню обязательного медицинского страхования - административно-правовые, а в некоторых случаях - уголовно-правовые.

Более того, отношения между врачом и пациентом не могут строиться на абсолютном равенстве сторон, требование которого есть основа всего гражданского права. Отношения врач-пациент больше тяготеют к административно-правовым, где присутствует подчиненность одной стороны другой и соответственно обязанность выполнять требования наделенной правами стороны.

Статья 39 Основ законодательства об охране здоровья граждан императивно устанавливает, что скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения (о необходимости наличия страхового полиса оговорок нет). Следствием подобных нормативных предписаний являются отношения, в которых, оказывая помощь при несчастном случае, врач реализует свою обязанность (но не перед пациентом), а пациент свое право (но не по отношению к медицинскому работнику).

Одной из серьезных проблем теории права и, следовательно, всех отраслевых наук является проблема определения начала отношений между гражданином и медицинским учреждением. Что считать юридическим фактом, порождающим данного рода отношения: момент обращения за помощью или момент оформления страхового полиса? Представляется, что получение медицинской помощи определяется самим фактом потребности в этой помощи, но предоставление тех услуг, которые определены системой обязательного медицинского страхования, связано с фактом заключения договора о предоставлении услуг, оформленного посредством страхового полиса. Получение же медицинских услуг есть лишь фактические отношения, нормативно оговоренные в полисе.

Что же является недостающим звеном вышеуказанной правовой конструкции, без наличия которого данные отношения просто невозможны? Скорее всего, это система обязательного социального страхования, посредством которой у пациента появляются реальные права, а у медицинского учреждения - обязанности перед пациентами, имеющими полис. Врач выступает не как самостоятельное лицо, а как лицо, ";конкретизирующее"; данное медицинское учреждение. Государство в лице его органов и учреждений является важнейшей стороной данных отношений. Без участия государства отношения станут гражданско-правовыми, когда помощь нуждающемуся будет ";продаваться"; как бытовая или иная услуга, либо моральными, оказание которых есть моральный долг врача.

Согласно нормам действующего законодательства гражданин вправе самостоятельно выбрать лечебное учреждение и лечащего врача; тем самым законодатель не обусловливает получение конкретных услуг обращением в конкретное медицинское учреждение. Важной является сама услуга, а не лицо, ее оказывающее. На практике в случаях с обслуживанием по системе обязательного медицинского страхования эта норма практически бездействует, поскольку вместо выбора врача существует система четкой привязанности места проживания гражданина (участка) и соответствующих специалистов.

Несомненно, основу всех здравоохранительных отношений составляют связи типа ";пациент - врач";*(32). Но наиболее актуальными в системе страховой, а не частной медицины (которая в условиях нынешней экономической ситуации не может быть доминирующей), должны быть и являются отношения между гражданином и государственными органами и учреждениями. К их числу относятся исполнительные органы государственной власти в сфере здравоохранения, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и различные лечебные учреждения. Отношения с ними не могут быть частноправовыми - это социально-обеспечительные и административные отношения. В этих отношениях, бесспорно, происходит ";своеобразное ";стирание"; границ между частноправовым и публично-правовым, их смешивание и взаимопроникновение";*(33). Это - юридический костяк медицинского обслуживания, первичные отношения, а отношения ";пациент - врач"; производны от них.

В.П. Сальников, С.Г. Стеценко особо выделяют два основных блока в системе здравоохранения: 1) медицинское страхование; 2) медицинская помощь, включая права медицинских работников.

Представляется, что нормы, регламентирующие отношения по охране здоровья граждан, можно условно разделить на большее число групп; например, нормы, определяющие потребление лекарственных средств, получение различных видов медицинской помощи, выполнение нормативов санитарно-эпидемиологического благополучия, правовой статус субъектов отношений по охране здоровья граждан.

Предметом регулирования норм современного российского законодательства об охране здоровья граждан являются отношения, подверженные не только нормам права, но и этическим нормам. Речь идет об отношениях в сфере биоэтики. Биоэтика как наука сформировалась в первой трети прошлого века и первоначально занималась проблемами здравоохранения, взаимоотношений врача и пациента. Сегодня она больше всего интересуется этическими проблемами биотехнологий. Многие из современных биотехнологий способны глубоко и необратимо воздействовать и на самого человека, и на важнейшие характеристики человеческого общества.

В современных условиях, когда достижения медицинской науки достаточно быстро становятся продуктом потребления, особенно в сфере фармакологии, пищевых добавок, новых продуктов питания, правовому регулированию подвергаются не только внедрение таких препаратов в клиническую практику, но и сами исследования в ряде сфер (например, евгеника). Как справедливо отмечается специалистами, около четверти заболеваний в мире так или иначе связаны с приемом лекарств, а около 60% принимаемых лекарств оказываются бесполезными*(34). Поэтому в соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан и Законом о лекарственных средствах в Российской Федерации должны действовать этические комитеты различных уровней. К сожалению, приходится констатировать, что созданные на местах комитеты существенно отличаются друг от друга по функциям, по принадлежности, по обязательности решений. В отношениях между медиками, между врачом и пациентом также слишком много этических моментов, поэтому оправдано существование в ряде стран так называемых Врачебных кодексов (Германия, Австрия, США, Франция и др.). Примером проникновения этических норм в отечественное законодательство служит закрепление клятвы врача в отдельной статье Основ законодательства об охране здоровья граждан.

В то же время нельзя не отметить отставание правового регулирования от динамичного развития тех или иных общественных отношений. Речь идет о проблеме применения допинга в спорте, неконтролируемого употребления населением биологически активных добавок, генетически модифицированных продуктов и т.п.

В законах указаны и в ряде подзаконных актов уточнены те отношения, на которые распространяется действие норм медицинского законодательства (в ряде случаев они названы предметом правового регулирования, в иных - сферой регулирования, в отдельных случаях эти отношения обозначены нечетко или не обозначены вовсе). Суммируя легальные (данные законодателем) характеристики всего предмета правового регулирования законодательства об охране здоровья граждан, можно сделать вывод о том, что нормами законов регламентируются следующие группы отношений:

отношения в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду (за исключением отношений в области охраны окружающей природной среды);

отношения по ограничению курения табака с целью снизить заболеваемость населения (регулирование деятельности по производству табачных изделий, оптовой торговле табачными изделиями и розничной продаже табачных изделий);

отношения по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (при оказании противотуберкулезной помощи гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства и в отношении юридических и физических лиц, оказывающих противотуберкулезную помощь на территории Российской Федерации);

отношения в области обеспечения качества пищевых продуктов и их безопасности для здоровья человека;

отношения в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации;

отношения, возникающие в связи с разработкой, производством, изготовлением, доклиническими и клиническими исследованиями лекарственных средств, контролем их качества, эффективности, безопасности, торговлей лекарственными средствами и иными действиями в сфере обращения лекарственных средств на территории Российской Федерации;

отношения в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту в целях охраны здоровья граждан, государственной и общественной безопасности;

отношения по обеспечению радиационной безопасности населения в целях охраны его здоровья;

отношения в сфере изучения, использования, развития и охраны природных лечебных ресурсов, лечебно-оздоровительных местностей и курортов на территории Российской Федерации (использование и охрана природных лечебных ресурсов регулируются земельным, водным, лесным и иным законодательством о природных ресурсах; имущественные отношения в области использования и охраны природных лечебных ресурсов, лечебно-оздоровительных местностей и курортов регулируются гражданским законодательством);

отношения, связанные с развитием донорства крови и ее компонентов в Российской Федерации и обеспечением комплекса социальных, экономических, правовых, медицинских мер по организации донорства, защите прав донора (права и обязанности доноров, организаций здравоохранения и других организаций в указанной сфере; порядок утверждения и финансирования федеральной программы развития донорства крови и ее компонентов);

отношения в сфере организации деятельности, финансирования и материально-технического обеспечения организаций здравоохранения, осуществляющих заготовку, переработку, хранение донорской крови и ее компонентов (организация и порядок осуществления контроля за качеством крови, ее компонентов, препаратов из донорской крови, консервирующих растворов; порядок заключения международных договоров Российской Федерации по вопросам донорства крови и ее компонентов, обмена донорской кровью, ее компонентами, препаратами из донорской крови, а также по вопросам производства препаратов из донорской крови);

отношения, возникающие при трансплантации органов и (или) тканей человека;

отношения, связанные с оказанием гражданам Российской Федерации психиатрической помощи.

Более емкое определение предмета правового регулирования медицинского законодательства дано в Основах законодательства об охране здоровья граждан - это отношения, возникающие между гражданами, органами государственной власти и управления, хозяйствующими субъектами, субъектами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан. Дополнительно раскрывая и обобщая понятие ";охрана здоровья граждан";, можно считать, что к отношениям по охране здоровья граждан относятся отношения между гражданами, организациями и государством по поводу профилактики заболеваний (включая деятельность по предупреждению потребления некачественной продукции, могущей нанести вред здоровью), оказанию медицинской и лекарственной помощи, а также сопутствующие им отношения (например, донорство, реабилитация).



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Www optimum - site ru – создание и оптимизация сайтов Курсы по созданию сайтов

    Документ
    ... www.optimum-site.ruсоздание и оптимизациясайтов. Курсыпосозданиюсайтов. www.hotel-biz.ru – сравнение сайтов ... В.Д. Совершенствование законодательствапо борьбе с отмыванием ... классификация. Научно-практическоепособие. ... А.А. Социально-экономические ...
  2. Www optimum - site ru – создание и оптимизация сайтов Курсы по созданию сайтов (1)

    Документ
    ... курс лекций для заочной формы обучения www.optimum-site.ruсоздание и оптимизациясайтов. Курсыпосозданиюсайтов. www.hotel-biz.ru – сравнение сайтов ... например, состояние экономики, научно-технический прогресс, социально-культурные и политические ...
  3. Www optimum - site ru – создание и оптимизация сайтов Курсы по созданию сайтов (5)

    Документ
    ... курса «Управление качеством» с практически всеми техническими и социально ... условиями, законодательству), ... в научно обоснованном, ... www.optimum-site.ruсоздание и оптимизациясайтов. Курсыпосозданиюсайтов. www.hotel-biz.ru – сравнение сайтов ...
  4. Гражданско-правовые конструкции инвестирования www optimum - site ru – создание и оптимизация сайтов Курсы по созданию сайтов

    Документ
    ... www.optimum-site.ruсоздание и оптимизациясайтов. Курсыпосозданиюсайтов. www.hotel-biz.ru – сравнение сайтов ... пособии ... по пути создания специализированного законодательствапо ... посоциальному ... Всероссийской научно-практической конференции ...
  5. Международное инвестиционное право теория и практика применения www optimum - site ru – создание и оптимизация сайтов Курсы по созданию сайтов

    Документ
    ... практика применения www.optimum-site.ruсоздание и оптимизациясайтов. Курсыпосозданиюсайтов. www.hotel-biz.ru – сравнение сайтов конкурентов и другие ... данном случае, с научно-теоретических и научно-практических позиций обосновать необходимость ...

Другие похожие документы..