Главная > Документ


Від доказів до рекомендацій

Було порушено питання поширюваності цих досліджень на населення Великобританії, а також про те, як ці результати можна застосувати до британських умов. ГРН погодилася, що дослідження мають схожі умови та цифри поширеності з показниками Великобританії. ГРН зауважила, що ГІТ застосовується у певній британській практиці. Представлена доказова база мала низьку якість, але показала, як зроблене щеплення БЦЖ викривить результати проби Манту і не вплине на результати ГІТ. ГРН вирішила, що потрібна доказова база хорошої якості для прогнозування активного ТБ у майбутньому.

Від доказів до рекомендацій – економіка медичної допомоги (люди, які прибули з країн із високим рівнем поширеності ТБ)

Медично-економічний аналіз показав, що жоден із тестів не асоціюється з КЕДВ нижче 20000 ф.ст. на 1 отриманий РЖСЯ. Проте, ГРН вирішила, що середній коефіцієнт перетворення латентного ТБ на активний недооцінений і що справжнє його значення ближче до 16% за 15 років; докази з роботи Kik et al. (2010) дали підставу вважати, що еквівалентні коефіцієнти близькі до 3% за 2 роки. За таких високих оцінок найбільш економічно ефективним варіантом є сам лише ГІТ, після чого йде подвійна стратегія «проба Манту/ГІТ». Поріг скринінгу був знижений з 500/100 тис. до 40/100 тис., тому що, на думку ГРН, це є економічно ефективним і забезпечує найбільші вигоди для здоров’я. ГРН вирішила, що, хоча найбільш економічно ефективним варіантом є сам ГІТ, подвійна стратегія повинна залишатися альтернативою, тому що точкові оцінки характеризуються високою невизначеністю, тому що ця стратегія є менш дорогою стратегією, яка буде більш ефективною у районах з низькою захворюваності, й особливо тому, що досі є питання щодо проведення тестів і міжсуб’єктною варіабельністю.

5.1.5 Діагностика латентного ТБ у дітей

Основне клінічне запитання

Яка діагностична стратегія є найбільш точною для діагностики латентної ТБ інфекції у дітей?

Огляд доказової бази

З 11 включених досліджень:

  • чотири були проведені в Азії (Chun et al. 2008, Higuchi et al. 2007, Higuchi et al. 2009, Okada et al. 2008), три – у Європі (Brock et al. 2004, Hansted et al. 2009, Winje et al. 2008b), два – у Північній Америці (Lighter et al. 2009, Tsiouris et al. 2006), два – в Австралазії (Connell et al. 2006, Connell et al. 2008);

  • вік дітей коливався від 0 до 19 років;

  • класифікація дії в дослідженнях була різною (наприклад, близькість місця сну, тривалість дії, тип контакту).

У дослідженнях також розглядалися інші фактори, такі як вакцинація БЦЖ і країна народження.

Дія вимірювалася у декілька способів:

• тривалість контакту:

  • годин на день;

  • годин на тиждень;

близькість місця сну:

  • в одному чи іншому будинку;

  • в одній чи іншій кімнаті.

тип контакту:

  • сім’я/близький;

  • не сім’я;

  • невідомий;

  • школа;

  • випадковий.

Використовувалися наступні міри впливу:

  • конкордантність між тестами;

  • узгодженість між тестами, виміряна значеннями каппа;

  • фактори ризику для позитивного результату тесту;

  • співвідношення шансів;

Ризик розвитку активного ТБ

Мета-аналіз результатів позитивного тесту, пов’язаних з класифікованою дією активної форми ТБ проводився на основі шести досліджень (Brock et al. 2004; Chun et al. 2008; Hansted et al. 2009; Higuchi et al. 2009; Lighter et al. 2009; Okada et al. 2008).

Було визначено два подовжні дослідження (Higuchi et al. 2007; Higuchi et al. 2009), в яких учасники спостерігалися на предмет вивчення розвитку активного ТБ.

У п’яти дослідженнях (Anon ; Brock et al. 2004; Chun et al. 2008; Connell et al. 2006; Okada et al. 2008) розглядалася конкордантність між ГІТ і пробами Манту.

Доказові твердження

Доказова база середньої якості з шести досліджень з 935 дітьми віком 0-18 років показала, що позитивний ГІТ сильніше асоціюється зі збільшенням дії ТБ, ніж позитивна проба Манту (коефіцієнт співвідношення шансів 2,86 [ДІ 95%, 1,56 – 5,23]).

Доказова база низької якості з двох досліджень, де спостерігалася 281 дитина віком 8-16 років з негативним результатом ГІТ, показала, що у жодної дитини не розвинулася активна форма ТБ за 888,5 людино-років. Кожну дитину спостерігали у середньому трохи більше 3 років. У всіх дітей була позитивна проба Манту, але 99% з них були щеплені БЦЖ. Дослідження проводилися на одній групі в Японії.

Доказова база середньої якості з двох досліджень з 110 дітьми показала, що має місце низький або середній рівень конкордантності між ГІТ і пробами Манту, але високий рівень конкордантності між двома комерційними ГІТ.

Доказова база низької якості з п’яти досліджень із 461 дитиною віком 0-18 років показала широку варіацію конкордантності між ГІТ та пробами Манту (значення каппа у діапазоні від 0,19 до 0,866). Ці дослідження проводилися у дуже різноманітних групах населення з різними показниками охоплення вакцинацією БЦЖ та широкими віковими діапазонами.

Від доказів до рекомендацій

Через недорозвиненість імунної системи для дітей характерна більша вірогідність розвитку активної та серйознішої форми захворювання, якщо в них є латентна інфекція. Цей ризик вище у дітей віком до 5 років. Це також могло б призводити до інвалідності або смерті залежно від розташування інфекції. ГРН зауважила, що представлена доказова база, де визначена негативна прогностична значущість тестів, має дуже низьку якість. Крім того, ГРН зазначила, що поширюваність цих досліджень може бути проблематичною, особливо стосовно програми вакцинації БЦЖ в Японії. Члени групи погодилися, що більшість педіатрів вирішать лікувати дитину з групи високого ризику, якщо в неї позитивна проба Манту і негативний ГІТ, тому що існують дуже обмежені докази того, що негативний ГІТ може повністю виключати інфекцію. Обговорювалася складність венотомії та отримання достатньої кількості крові у дітей, як правило у дітей до 5 років, а особливо у дітей до 2 років. Невизначені результати ГІТ частіше мають місце у молодших дітей. На думку ГРН, у молодших дітей ефективність ГІТ нижче. Група також погодилася, що необхідно ретельно розглядати малих дітей з груп високого ризику, особливо віком до 5 років, тому що хибні негативні результати можуть мати значні наслідки.

Табл. 10. Діагностика латентного ТБ у дітей

Дослідження

Результати1

(ГІТ проти проб Манту у дітей віком 0-18 років)

Обмеження

Неузгодженість

Опосередкованість

Неточність

Інші фактори

Якість

Мета-аналіз (шість досліджень) (Brock et al. 65–9;Chun et al. 389– 94;Hansted et al. 41;Okada et al. 1179–87;Higuchi et al. 352–57; Lighter et al. 30–37)

КСШ коливалося від 0,70 до 10,09. Загальне значення КСШ становило 2,86 (ДІ 9%, 1,56-5,23). Значення більше 1 у цьому випадку означає, що ГІТ сильніше асоціюється з дією ТБ, ніж проба Манту.

Так

Так

Ні

-

Ні

Низька

1 Результатами були зв’язки між класифікованою дією та позитивним тестом.

Обмеженням була відсутність еталонного тесту, що означало, що міри впливу на чутливість і специфічність визначити неможливо. Неузгодженість означала, що класифікація дії у різних дослідженнях була різною (наприклад, близькість місця сну, тривалість дії, тип контакту). Неточність означала невимірність.

ДІ = довірчий інтервал. ГІТ = гамма-інтерферон-тест. КСШ = коефіцієнт співвідношення шансів.

Рис. 2. Лісовидний графік мета-аналізу результатів ГІТ і проб Манту залежно від контактів високого ризику та низького ризику

Дослідження або підгрупа

log (СШ)

Експеримент

Контроль

Співвідношення шансів

IV, випадкове, ДІ 95%

Співвідношення шансів

IV, випадкове, ДІ 95%

СКП

Усього

Усього

Вага

Brock et al 2004 (1434)

Chun et al 2008 (276)

Hansted et al 2009 (3427)

Higuchi et al 2009 (164)

Lighter et al 2009 (282)

Okada et al 2008 (393)

Усього (ДІ 95%)

Різнорідність: Tau2=0,21; Chi2=7,94; df=5 (P=0,16); I2=37%

Тест на загальну дію: Z=3,40 (P=0,0007)

0,6576

0,1137

0,9398

1,4986

2,3114

0,7371

0,7124

0,6096

0,5417

0,6008

0,6039

0,556

85

71

97

313

174

195

935

85

71

97

306

174

195

928

13,3%

16,3%

18,9%

16,7%

16,5%

18,3%

100,0%

1,93[0,48, 7,80]

1,12 [0,34, 3,70]

2,56 [0,89, 7,40]

4,48 [1,38, 14,53]

10,09 [3,09, 32,95]

2,09 [0,70, 6,21]

2,86 [1,56, 5.23]

На користь ТШТ На користь ГІТ

І СШ, і КСШ у цьому контексті відображають ефективність тестів і надають метод оцінювання тестів за відсутності еталонного тесту. СШ – функція чутливості та специфічності тесту; вона зростає при збільшенні одної чи обох цих мір. Статистично СШ = [чутливість/(1-специфічність)]/[(1-чутливість)/специфічність]

ДІ = довірчий інтервал. ГІТ = гамма-інтерферон-тест. СШ = співвідношення шансів. КСШ = коефіцієнт співвідношення шансів. СКП = середньоквадратична помилка. Визначення високого і низького ризику наведені у Додатку L.

Табл. 11. Діагностика латентного ТБ у дітей (прогнозування розвитку активного ТБ)

Дослідження

Результати1

(ГІТ проти проб Манту у дітей віком 8-16 років)

Обмеження

Неузгодженість

Опосередкованість

Неточність

Інші фактори

Якість

Два дослідження (Higuchi et al. 88-92; Higuchi et al. 352-7)

281 дитина з негативним ГІТ, але позитивною пробою Манту, спостерігалася протягом 888,5 людино-років. У жодної з них не розвинувся активний ТБ. Середня тривалість спостереження дорівнювала 3 рокам. 99% учасників були щеплені БЦЖ. Негативна прогностична значущість = 100%

Так

Ні

Ні

-

Ні

Середня

1 Результатом була прогностична значущість ГІТ у прогнозуванні наступного розвитку можливого активного ТБ. Неточність означала невимірність. Були визначені наступні обмеження: надто мала кількість учасників і надто короткий період спостереження для того, щоб отримати точний результат.

БЦЖ = вакцина Кальметта-Герена. ГІТ = гамма-інтерферон-тест. ТБ = туберкульоз.

Табл. 12. Діагностика латентного ТБ у дітей (узгодженість між тестами)

Дослідження

Результати

(ГІТ проти проб Манту у дітей віком 0-18 років)

Обмеження

Неузгодженість

Опосередкованість

Неточність

Інші фактори

Якість

П’ять досліджень (Connell et at. 616-20; Connell et al. e2624; Brock et al. 65-9; Chun et al. 389-94; Okada et al. 1179-87)

Конкордантність між ГІТ і пробами Манту, виміряна значеннями каппа, знаходилася у діапазоні від 0,19 до 0,866.

Так

Так

Ні

-

Ні

Низька

Результатом була конкордантність між пробою Манту та ГІТ. Обмеженням була відсутність еталонного тесту, отже міри впливу на чутливість і специфічність визначити неможливо. Неузгодженість означала, що класифікація дії у різних дослідженнях була різною (наприклад, близькість місця сну, тривалість дії, тип контакту). Неточність означала невимірність.

ГІТ = гамма-інтерферон-тест. ТБ = туберкульоз.

5.1.6 Діагностика латентного ТБ у людей, які знаходяться у близькому контакті з особою, хворою на активну форму ТБ

Основне клінічне запитання

Яка діагностична стратегія є найбільш точною для діагностики латентного ТБ у осіб, які знаходяться у близькому контакті з особою, хворою на активну форму ТБ?

Огляд доказової бази

У 27 відібраних роботах:

  • поріг проби Манту коливався від 5 до 30 мм;

  • в 11 роботах класифікувалися дія ТБ, ризик і безпосередній контакт; було можливо згрупувати ці результати (анонім.; Alvarez-Leon et al. 2009; Brodie et al. 2008; Casas et al. 2009; Diel et al. 2008; Girardi et al.; Kang et al. 2005; Kik et al. 2009; O'Neal et al. 2009; Topic et al. 2009; Zellweger et al. 2005);

  • у 16 роботах (Adetifa et al. 2007; Alvarez-Leon et al. 2009; Arend et al. 2007; Brodie et al. 2008; Casas et al. 2009; Diel et al. 2009; Hesseling et al. 2009; Kang et al. 2005; Kik et al. 2009; Mirtskhulava et al. 2008; Pai et al. 2005; Porsa et al. 2007; Topic et al. 2009; Tripodi et al. 2009; Vinton et al. 2009; Zellweger et al. 2005) аналізувався ступінь конкордантності між пробами Манту та ГІТ;

  • у двох подовжніх дослідженнях (Diel et al. 2008) проводилося спостереження за учасниками на предмет вивчення розвитку активного ТБ.

Табл. 13. Діагностика латентного ТБ у людей, які знаходяться у близькому контакті з особою, хворою на активну форму ТБ

Дослідження

Результати

(ГІТ проти проби Манту)

Обмеження

Неузгодженість

Опосередкованість

Неточність

Інші фактори

Якість

Мета-аналіз 11 досліджень: Alvarez-Leon et al. (2009); Brodie et al. (2008); Casas et al. (2009); Diel et al. (2008); Girardi et al. (2009); Kang et al. (2005); Khanna et al. (2009); Kik et al. (2009); O’Neal et al. (2009); Topic et al. (2009); Zellweger et al. (2005).

Значення більше 1 у цьому випадку означає, що позитивний ГІТ сильніше асоціюється з дією ТБ, ніж позитивна проба Манту. Загальне значення КСШ дорівнювало 1,54 (від 1,08 до 2,19).

Так

Так

Ні

-

Ні

Низька

Мета-аналіз 6 досліджень: Brodie et al. (2008), Kang et al. (2005), Khanna et al. (2009), Kik et al. (2009), Topic et al. (2009), Zellweger et al. (2005).

Загальне значення КСШ дорівнювало 2,07 (від 1,23 до 3,48). Значення більше 1 у цьому випадку означає, що позитивний ГІТ сильніше асоціюється з дією ТБ, ніж позитивна проба Манту, коли охоплення вакцинацією БЦЖ перевищує 50%.

Так

Так

Ні

-

Ні

Низька

Мета-аналіз 5 досліджень: Alvarez-Leon et al. (2009), Casas et al. (2009), Diel et al. (2008), Girardi et al. (2009), O’Neal et al. (2009)

Загальне значення КСШ дорівнювало 1,25 (від 0,94 до 1,67). Значення більше 1 у цьому випадку означає, що позитивний ГІТ сильніше асоціюється з дією ТБ, ніж позитивна проба Манту, коли охоплення вакцинацією БЦЖ перевищує 50%.

Так

Так

Ні

-

Ні

Низька

Діти розглядалися як окрема група населення. Результатом був діагноз «латентний ТБ» у осіб, які контактували з особами з активною формою ТБ, на основі мета-аналізу КСШ щодо ГІТ порівняно з пробою Манту.

Обмеженням була відсутність еталонного тесту, що означало, що міри впливу на чутливість і специфічність визначити неможливо. Неузгодженість означала, що класифікація дії у різних дослідженнях була різною (наприклад, близькість місця сну, тривалість дії, тип контакту). Неточність означала невимірність.

БЦЖ = вакцина Кальметта-Герена. ГІТ = гамма-інтерферон-тест. КСШ = коефіцієнт співвідношення шансів. ТБ = туберкульоз.

Рис. 3. Лісовидний графік мета-аналізу результатів ГІТ і туберкулінових шкірних тестів залежно від контактів високого ризику та низького ризику з хворим на активний ТБ

Дослідження або підгрупа

log (СШ)

Експеримент

Контроль

Співвідношення шансів

IV, випадкове, ДІ 95%

Співвідношення шансів

IV, випадкове, ДІ 95%

СКП

Усього

Усього

Вага

Alvarez-Leon et al 2009 (23

Brodie et al 2008 (479)

Casas et al 2009 (3428)

Casas et al 2009 (3428)

Diel et al 2008 (455)

Girardi et al 2009 (3408)

Girardi et al 2009 (3408)

Kang et al 2005 (1199)

Khanna et al 2009 (112)

Kik et al 2009 (60)

Kik et al 2009 (60)

O’Neal et al 2009 (137)

Topic et al 2009 (226)

Zellweger et al 2005 (1101)

Усього (ДІ 95%)

Різнорідність: Tau2=0,22; Chi2= 29,36; df=13 (P=0,006); I2=56%

Тест на загальну дію: Z=2,40 (P=0,02)

-0,1839

1,6094

0,663

1,1048

0,0768

0,1402

-0,7222

1,4838

-0,1076

0,2819

0,2965

-0,471

-0,0976

0,9963

0,6933

0,4612

0,3696

0,3666

0,2424

0,4001

0,417

0,453

0,9991

0,3135

0,3122

1,3176

0,5956

0,6917

134

96

143

0

601

115

0

120

147

282

0

61

54

91

1844

134

96

143

0

601

115

0

120

126

282

0

61

54

91

1823

4,6%

7,4%

9,0%

9,0%

11,5%

8,4%

8,1%

7,5%

2,6%

10,0%

10,1%

1,6%

5,6%

4,6%

100,0%

0,83 [0,21, 3,24]

5,00 [2,02, 12,35]

1,94 [0,94, 4,00]

3,02 [1,47, 6,19]

1,08 [0,67, 1,73]

1,15 [0,53, 2,52]

0,49 [0,21, 1,10]

4,41 [1,81, 10,72]

0,90 [0,13, 6,36]

1,33 [0,72, 2,45]

1,35 [0,73, 2,48]

0,62 [0,05, 8,26]

0,91 [0,28, 2,91]

2,71 [0,70, 10,51]

1,54 [1,08, 2,19]

На користь ТШТ На користь ГІТ



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Національна служба охорони здоров’я великобританії (nhs) національний інститут здоров’я та клінічної досконалості ( nice )

    Документ
    НАЦІОНАЛЬНАСЛУЖБАОХОРОНИЗДОРОВ’Я ВЕЛИКОБРИТАНІЇ (NHS) Національний інститутздоров’я таклінічної досконалості (NICE) Дата публікації: березень 2011 р. Туберкульоз Клінічна діагностика і лікування туберкульозу, заходи ...
  2. Міністерство охорони здоров ’ я україни уніфікована методика з розробки клінічних настанов медичних стандартів уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів)

    Документ
    ... NICE www.nice.org.uk Національний ІнститутЗдоров’я і клінічної досконалості; U.S. National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov національна ... та результатів медичної допомоги для їх поліпшення, а також акредитації служб і закладів охорониздоров ...

Другие похожие документы..