Главная > Документ


Табл. 3. Версії настанови

Версії

Коментарі

Повна версія

Детально викладені рекомендації. Доказова база і висновки фахівців ГРН. Версія розміщена за адресою www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/TB/index.asp

Версія NICE

Рекомендації без будь-яких доказів. Розміщена за адресою pleted

Стислий довідник

Скорочена версія. Розміщена за адресою pleted

Інформація для громадськості

Спрощена версія рекомендацій, наведених у настанові. Розміщена за адресою pleted

2.8Оцінка потреб у медичній допомозі

На відміну від багатьох настанов NICE сфера висвітлення вимагає орієнтації щодо послуг у главах настанови стосовно профілактики та боротьби (глави 11-13) й для методів прискореної діагностики (розділи 5.3 та 5.4). NCC-CC провів оперативну та просту оцінку потреб у медичній допомозі з метою встановлення діючої практики й ресурсів, а також визначення сфер, де практика і ресурси не відповідають клінічній потребі. Для цього була зібрана інформація шляхом огляду епідеміології ТБ в Англії та Уельсі й огляду існуючих послуг за допомогою опитування вибірки надавачів послуг щодо ТБ.

Огляд епідеміології

На початку розроблення настанови науковий співробітник у галузі профілактики та контролю д-р Іен Локхарт звів епідеміологічні дані по Англії та Уельсу з ряду національних джерел у звіт, що ліг в основу обговорень у ГРН. Цей звіт, уточнений шляхом дискусій на нарадах ГРН, представлений у настанові у Додатку G і у розділі 4.2; він буде описаний в одному з наступних матеріалів.

Обстеження існуючих послуг

NCC-CC провів збір інформації щодо існуючого стану надання послуг з точки зору кадрового забезпечення, розміщення конкретних служб і навантаження на них. Д-р Сурія Баласегарам координувала це обстеження через медсестер туберкульозних відділень і місцеві та регіональні служби Агентства захисту здоров’я. Додаткові деталі наведені у розділі 4.2 й будуть описані в одному з наступних матеріалів.

2.9 Фінансування

Національний центр співробітництва з хронічних захворювань провів роботу з підготовки цієї настанови за дорученням Національного інституту здоров’я та якості медичної допомоги.

2.10Методологія – 2011 р.

Міністерство охорони здоров’я офіційно звернулося до NICE з проханням підготувати стислу клінічну настанову щодо гамма-інтерферон-тестування на предмет діагностики латентного ТБ.

Розглядалися наступні підгрупи населення:

  • дорослі, молодь і діти з підвищеним ризиком інфікування комплексом туберкульозних мікобактерій (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis), зокрема:

- чи прибули або повернулися вони в останні п’ять років з країн з високою поширеністю;

- чи народилися вони у країнах з високою поширеністю;

- чи живуть вони з людьми, в яких діагностовано активну форму ТБ;

- чи мають вони тісні контакти з людьми, в яких діагностовано активну форму ТБ, наприклад у школі чи вдома;

- чи є вони безпритульними або проблемними наркоманами;

- чи знаходяться вони або нещодавно знаходилися у місцях позбавлення волі.

  • Дорослі та діти з ослабленим імунітетом через:

- тривале використання стероїдів (еквівалентне 15 мг преднізолону щоденно протягом мінімум 1 місяця);

- антагоністи ФНО-альфа, такі як інфліксімаб та етанерцепт;

- препарати проти відторгнення, такі як циклоспорин, різні цитотоксичні препарати та деякі препарати проти запальних захворювань кишечнику, такі як азатіоприн;

- використання імунодепресивних препаратів;

- супутні стани, які впливають на імунну систему, такі як, наприклад, ВІЛ-інфекція, хронічна ниркова недостатність, багато видів гематологічних і твердих онкологічних пухлин, діабет.

Оновлені розділи цієї настанови були розроблені відповідно до процедури, передбаченої для розроблення стислих клінічних настанов і викладеної у посібнику ‘The guidelines manual’ (2009) (див. .uk/GuidelinesManual). На веб-сайті NICE наведено докладну інформацію про те, як розробляються клінічні настанови NICE ((.uk/HowWeWork). У відділі публікацій NICE можна отримати буклет ‘How NICE clinical guidelines are developed: an overview for stakeholders, the public and the NHS’ (“Як розробляються клінічні настанови NICE: огляд для зацікавлених сторін, громадськості та NHS»; четверте видання, опубліковано у 2009 р.) (тел. 0845 003 7783, електронна пошта publications@nice.org.uk, довідковий номер публікації N1739).

2.11 Сфера часткового оновлення

Настанова була розроблена в установленому обсязі, який детально відобразив сферу охоплення настанови, визначену Міністерством охорони здоров’я (МОЗ), з висвітленням тих аспектів ТБ, які треба було включити або виключити.

Перш ніж почалося розроблення настанови, сфера охоплення була розглянута на консультаціях з зацікавленими сторонами. Сфера охоплення наведена у Додатку F.

2.12 Група з розроблення настанови щодо часткового оновлення

ГРН проводила наради кожні 6 тижнів упродовж 5 місяців, з лютого до червня 2010 р. Група була мультидисциплінарною групою фахівців, пацієнтів і доглядачів, підтримку яким надавала технічна група.

Докладна інформація про склад ГРН наведена у Додатку N.

Члени ГРН заявили про інтереси відповідно з посібником NICE з розроблення настанов. Ці заяви наведені у Додатку N.

2.13 Оновлення настанови

Клінічні настанови NICE оновлюються, щоб рекомендації враховували важливу нову інформацію. Нова доказова база перевіряється через 3 роки після публікації, для чого запитується думка медичних спеціалістів і пацієнтів; за допомогою цієї інформації ми вирішуємо, чи потребує оновлення вся настанова або ж тільки є певна її частина. Якщо в інші моменти часу публікуються важливі нові докази, ми можемо вирішити провести прискорене оновлення деяких рекомендацій. Інформація про оновлення настанови наведена на нашому веб-сайті.

Щодо розділів, опублікованих у 2006 році, пошук літератури був повторений для всіх доказових запитань наприкінці процесу розроблення у ГРН, що дозволило врахувати всі доречні матеріали, опубліковані до 30 листопада 2004 р. включно. Щодо розділу з діагностики латентного ТБ, опублікованого у 2011 році, пошук літератури не проводився, тому що процес розроблення зайняв усього декілька місяців. Розділ із діагностики латентного ТБ охоплює доречні матеріали, опубліковані до грудня 2009 р. включно.

Відмова від відповідальності

При прийнятті рішень щодо доречності застосування настанови надавачам медичних послуг необхідно використовувати клінічні оцінки, знання і досвід. Процитовані тут рекомендації є порадником і можуть не бути доречними для всіх без винятку ситуацій. Рішення про прийняття будь-якої з наведених тут рекомендацій має прийматися спеціалістом-практиком з урахуванням становища конкретного пацієнта, його побажань, клінічного досвіду та ресурсів.

Поряд з рекомендаціями щодо препаратів, згаданими у цій настанові, слід звертатися до Британського національного формуляра (BNF){5}, а також брати до уваги показання, протипоказання, застереження і характеристики продукції.

У настановах NICE, як правило, наводяться тільки ті рекомендації щодо препаратів, які відповідають дозволеним показанням. Якщо препарат рекомендується поза межами дозволеного показання, це уточнюється у настанові. Настанова містить рекомендації щодо приписування наступних препаратів, з яких усі відповідають чинним дозволеним показанням:

  • етамбутол – для лікування активного туберкульозу;

  • ізоніазід – для лікування як латентного, так і активного туберкульозу;

  • піразинамід – для лікування активного туберкульозу;

  • рифампіцин – для лікування як латентного, так і активного туберкульозу;

  • стрептоміцин – для лікування активного ТБ, монорезистентного до ізоніазіду;

  • будь-які глюкокортикоїди – для лікування запалення, пов’язаного з активним туберкульозом оболонки головного мозку або центральної нервової системи (ЦНС).

NCC-CC і NICE відмовляються від будь-якої відповідальності за шкоду в результаті використання або невикористання цієї настанови та літератури, використаної в обґрунтування цієї настанови.

3Основні ідеї настанови

3.1 Ключові пріоритети для впровадження

Шестимісячний початковий режим із чотирьох препаратів (шість місяців ізоніазіду та рифампіцину з доданням у перші два місяці піразинаміду та етамбутолу) слід використовувати для лікування активної форми ТБ органів дихання3 у:

  • дорослих, які не є ВІЛ-позитивними; А

  • дорослих, які є ВІЛ-позитивними; В

  • дітей. В

Цей режим називається у настанові «стандартним рекомендованим режимом».

Пацієнтам з активним менінгіальним ТБ слід пропонувати:

  • режим лікування початковою тривалістю 12 місяців, який у перші два місяці включає ізоніазід, піразинамід, рифампіцин і четвертий препарат (наприклад, етамбутол), а у решту періоду лікування – ізоніазід та рифампіцин; D(GPP)

  • глюкокортикоїд у нормальному діапазоні доз:

- дорослі: еквівалент преднізолону у дозі 20-40 мг, якщо пацієнт приймає рифампіцин; в іншому разі - 10-20 мг; A

- діти: еквівалент преднізолону у дозі 1-2 мг/кг, максимум 40 мг; D(GPP)

з поступовим вилученням розглядуваного глюкокортикоїда починаючи через 2-3 тижні лікування.

Терапію під безпосереднім спостереженням (БС) у веденні більшості випадків активного ТБ зазвичай застосовувати не потрібно. А

Для всіх пацієнтів слід проводити оцінку ризиків щодо дотримання режиму лікування, а для пацієнтів, які мають негативні фактори в оцінці ризиків, слід розглядати необхідність проведення БС; це стосується, зокрема:

  • безпритульних з активним ТБ, які живуть на вулиці або у притулках; В

  • пацієнтів з імовірно низьким рівнем дотримання режиму лікування, зокрема тих, в анамнезі яких є дані про недотримання. D(GPP)

Туберкульозна служба повинна повідомляти кожній особі з ТБ прізвище призначеного їй куратора, а також спосіб зв’язку з ним. Цей куратор повинен забезпечити консультації та залучення особи з ТБ для досягнення дотримання режиму лікування. D(GPP)

Новоприбулих4 слід визначати для туберкульозного скринінгу на основі наступної інформації:

  • відомостей про порт прибуття; D(GPP)

  • нових випадків реєстрації для отримання первинної медичної допомоги; В

  • вступу до навчальних закладів (у т.ч. університетів); D(GPP)

  • зв’язків із статутними та добровільними групами, працюючими з новоприбулими. D(GPP)

Питання про вакцинацію вакциною Кальметта-Герена (БЦЖ) новонародженої дитини з підвищеним ризиком захворювання на ТБ слід обговорити з батьками або законними опікуном. D(GPP)

Організації первинної медичної допомоги з високою захворюваністю на ТБ5 повинні розглядати питання про вакцинацію всіх новонароджених незабаром після народження. D(GPP)

3.2 Алгоритми

У цьому документі наведені наступні алгоритми:

  • алгоритм прийняття рішень про ізоляцію пацієнтів з підозрою на ТБ (див. рис. 2);

  • алгоритм тестування і лікування дітей без симптомів у віці від чотирьох тижнів до двох років, які контактують з особами, котрі мають ТБ з позитивним мазком мокротиння (див. рис. 10);

  • алгоритм для членів сім’ї без симптомів та інших осіб, з якими особи з активним ТБ мають тісні контакти (див. рис. 11);

  • алгоритм скринінгу новоприбулих (див. рис. 12);

  • алгоритм для нових працівників NHS (див. рис. 13).

3.3Критерії аудиту

Табл. 4. Критерії аудиту

Основний пріоритет для впровадження

Критерії

Виняток

Визначення термінів

Шестимісячний початковий режим із чотирьох препаратів (шість місяців ізоніазіду та рифампіцину з доданням у перші два місяці піразинаміду та етамбутолу) слід використовувати для лікування активної форми ТБ органів дихання у:

• дорослих, які не є ВІЛ-позитивними; А

• дорослих, які є ВІЛ-позитивними; В

• дітей. В

Цей режим називається у настанові «стандартним рекомендованим режимом».

a) Міра процесу: відсоток пацієнтів з активним ТБ, які приймають рифампіцин, ізоніазід, піразинамід і етамбутол (або інший четвертий препарат) у перші два місяці лікування.

b) Міра результату: відсоток вилікуваних і відсоток тих, хто закінчив лікування.

Протипоказання, менінгеальний ТБ, залучення ЦНС, стійкість до препарату.

Пацієнтам з активним менінгіальним ТБ слід пропонувати:

a) Міра процесу: відсоток пацієнтів з

Протипоказання, стійкість до препарату.

b) Будь-який пацієнт, який приймав глюкокортикоїди мінімум два тижні.

• режим лікування початковою тривалістю 12 місяців, який у перші два місяці включає ізоніазід, піразинамід, рифампіцин і четвертий препарат (наприклад, етамбутол), а у решту періоду лікування – ізоніазід та рифампіцин;

D(GPP)

• глюкокортикоїд у нормальному діапазоні доз:

- дорослі: еквівалент преднізолону у дозі 20-40 мг, якщо пацієнт приймає рифампіцин; в іншому разі - 10-20 мг;

A

- діти: еквівалент преднізолону у дозі 1-2 мг/кг, максимум 40 мг;

D(GPP)

з поступовим вилученням розглядуваного глюкокортикоїда починаючи через 2-3 тижні лікування.

менінгеальним ТБ, які приймають рифампіцин, ізоніазід, піразинамід і етамбутол (або інший четвертий препарат) у перші два місяці лікування.

b) Міра процесу: відсоток пацієнтів, які приймають або приймали глюкокортикоїди.

c) Міра результату: відсоток вилікуваних і відсоток тих, хто закінчив лікування (12 місяців).

Терапію під безпосереднім спостереженням (ДОТ) у веденні більшості випадків активного ТБ зазвичай застосовувати не потрібно.

A

Для всіх пацієнтів слід проводити оцінку ризиків щодо дотримання режиму лікування, а для пацієнтів, які мають негативні фактори в оцінці ризиків, слід розглядати необхідність проведення ДОТ; це стосується, зокрема:

a) безпритульних з активним ТБ, які живуть на вулиці або у притулках;

B

b) пацієнтів з імовірно низьким рівнем дотримання режиму лікування, зокрема тих, в анамнезі яких є дані про недотримання

D(GPP)

Міра процесу: відсоток пацієнтів з активним ТБ, які проходять ДОТ.

«Пацієнт, який проходить ДОТ» - це будь-який пацієнт, якому приписані протитуберкульозні препарати як [такі як] терапія під безпосереднім спостереженням (незалежно від спостерігача) на весь період лікування або його частину.

Туберкульозна служба повинна повідомляти кожній особі з ТБ прізвище призначеного їй куратора а також спосіб зв’язку з ним. Цей куратор повинен забезпечити освіту та залучення особи з ТБ для досягнення дотримання режиму лікування.

D(GPP)

Міра процесу: відсоток пацієнтів з ТБ, які мають дані про відповідного поточного куратора.

Стаціонарні пацієнти лікарень.

Куратор буде названий відповідно до рекомендацій.

Новоприбулих слід визначати для туберкульозного скринінгу на основі наступної інформації:

• відомостей про порт прибуття;

D(GPP)

• нових випадків реєстрації для отримання первинної медичної допомоги;

В

• вступу до навчальних закладів (у т.ч. університетів);

D(GPP)

• зв’язків із статутними та добровільними групами, працюючими з новоприбулими.

D(GPP)

a) Міра процесу: відсоток направлених або зареєстрованих новоприбулих, з якими встановлено контакт для скринінгу.

b) Відсоток новоприбулих, з якими встановлено контакт для скринінгу і які пройшли скринінг.

c) Відсоток новоприбулих, з якими встановлено контакт для скринінгу і яких направлено до спеціалізованих туберкульозних закладів.

a) Усі особи, яких шукали, але не знайшли.

b) Усі особи, яких шукали, але не знайшли. Неможливість наступного контролю, зокрема неповернення для проведення проби Манту, рентгенографії грудної клітки, початку лікування латентної туберкульозної інфекції тощо.

b) Ураховується будь-яка особа, яка пройшла процес скринінгу відповідно до алгоритму.

Питання про вакцинацію вакциною Кальметта-Герена (БЦЖ) новонародженої дитини з підвищеним ризиком захворювання на ТБ слід обговорити з батьками або законними опікуном.

D(GPP)

Організації первинної медичної допомоги з високою захворюваністю на ТБ6 повинні розглядати питання про вакцинацію всіх новонароджених незабаром після народження.

D(GPP)

a) Міра процесу: відсоток новонароджених, яким зроблено вакцинацію БЦЖ.

b) Міра процесу: відсоток відповідних новонароджених, яким зроблено вакцинацію БЦЖ.

Обґрунтована відмова, ВІЛ.

4Цілі та принципи протитуберкульозної медичної допомоги

У 2005 році у Плані дій щодо ТБ Головного медичного спеціаліста, StoppingtuberculosisinEnglandandWales {2}, були викладені першочергові завдання щодо припинення зростання захворюваності на туберкульоз і щодо забезпечення високоякісної медичної допомоги та високого рівня здоров’я населення. Найперша з задач, поставлених у плані дій, полягає у створенні й поширенні інформації та освітніх матеріалів щодо туберкульозу, при цьому зазначено, що вони повинні бути «багатомовними та враховувати культурний аспект». ГРН з ентузіазмом підтримує цю мету, тому в цій настанові рекомендується забезпечити доступність такої інформації та матеріалів у всій структурі NHS, причому з доопрацюванням їх відповідно до потреб різних мов і культур.

У рамках дій щодо забезпечення «досконалості клінічного догляду» план дій вимагає призначення конкретно названого куратора для кожного пацієнта, причому ці куратори повинні тісно співпрацювати з іншими відомствами, такими як житлові та соціальні служби, над досягненням покращених результатів. ГРН визнала велике значення розробки плану медичної допомоги, який забезпечив би успішне завершення лікування пацієнта від активного або латентного ТБ у якомога стислі терміни, тому в даній настанові наведені рекомендації на підтримку досягнення цих цілей та цілей, поставлених Головним медичним спеціалістом.

Там, де є відповідна науково-доказова база, частини настанови, що стосуються профілактики та боротьби (глави 11-13), містять рекомендації з аспектів організації обслуговування, а також для окремих колективів медичних спеціалістів. У настанові зроблено спробу зосередити ресурси NHS там, де вони забезпечить дієву протидію поширенню ТБ; у деяких розділах окремо розглядаються території з високою та низькою захворюваністю.

ГРН визнає важливість чесного та позитивного спілкування щодо ТБ для подолання стигматизації, браку узгодженості та дезінформації про це захворювання та для визнання соціально-економічних факторів. Медичним колективам, що доглядають за людьми, які хворіють або ризикують захворіти на ТБ, необхідно буде працювати з відомствами, що не входять до структури NHS, над забезпеченням інтегрованого обслуговування, яке сприяє виявленню, узгодженості та вилікуванню.

4.1Існуюча організація обслуговування

Огляд існуючих послуг (докладніше див. у Додатку G) дозволив визначити чотири основні моделі обслуговування, що використовуються.

Централізована модель

У цій моделі медсестри, які спеціалізуються на ТБ, працюють у центральному підрозділі, зазвичай у підрозділі з охорони здоров’я (ПОЗ), і відповідають за всі послуги щодо ТБ, включаючи відстеження контактів і скринінг у визначеному районі. Ця модель використовується у районах з високою та низькою захворюваністю. Вона дозволяє координувати та стандартизувати всі послуги щодо ТБ у даному районі. Варіант, який нагадує спеціалізовану модель на базі лікарні (див. нижче), можна побачити у деяких малих географічних районах з низькою захворюваністю, де кілька медсестер, які працюють у місцевих лікарнях або громадських клініках, можуть досягти високого рівня спеціалізації.

Централізована модель із супутниками

Це варіація першої моделі; є медсестри на рівні ПОЗ та інших клінік, а також спеціалізовані клініки для новоприбулих і проведення скринінгу. Ця модель може включати клініки загальної практики у лікарнях. У деяких випадках медсестра ПОЗ може координувати всі послуги щодо ТБ, у тому числі відстеження контактів за допомогою клінік-супутників. У цій моделі медсестра ПОЗ може виявляти та направляти осіб на предмет відстеження контактів до неспеціалізованих патронажних працівників у громаді. Це дозволяє координувати послуги у районах з великими географічними відстанями.

Модель на базі загальної лікарні/громади

У цій моделі медсестри з загальних захворювань органів дихання оглядають осіб з ТБ, іноді за допомогою іншої клініки на чолі з медсестрою, на предмет відстеження контактів, вакцинації БЦЖ або скринінгу новоприбулих. Ця модель використовується у районах з найнижчою захворюваністю. Медсестри також можуть базуватися у громаді та очолювати скринінгові клініки.

Модель на базі спеціалізованої лікарні



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Національна служба охорони здоров’я великобританії (nhs) національний інститут здоров’я та клінічної досконалості ( nice )

    Документ
    НАЦІОНАЛЬНАСЛУЖБАОХОРОНИЗДОРОВ’Я ВЕЛИКОБРИТАНІЇ (NHS) Національний інститутздоров’я таклінічної досконалості (NICE) Дата публікації: березень 2011 р. Туберкульоз Клінічна діагностика і лікування туберкульозу, заходи ...
  2. Міністерство охорони здоров ’ я україни уніфікована методика з розробки клінічних настанов медичних стандартів уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів)

    Документ
    ... NICE www.nice.org.uk Національний ІнститутЗдоров’я і клінічної досконалості; U.S. National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov національна ... та результатів медичної допомоги для їх поліпшення, а також акредитації служб і закладів охорониздоров ...

Другие похожие документы..