Главная > Автореферат диссертации


На правах рукописи

Минушкина Лариса Олеговна

Генетические факторы при гипертонической болезни: связь с особенностями течения, развитием осложнений, эффективностью терапии

14.00.06 – Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2008 г.

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

доктор биологических наук, профессор Носиков Валерий Вячеславович

Официальные оппоненты:

Член-корр РАМН, профессор Гогин Евгений Евгеньевич

Академик РАМН, профессор Моисеев Валентин Сергеевич

Доктор биологических наук, профессор Фаворова Ольга Олеговна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский центр профилактической медицины» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится 15 сентября 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул.Воздвиженка,6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко,21.

Автореферат разослан « » июня 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук М.Д.Ардатская

Список сокращений

ADRB1

ген бета1-адренорецептора

ACE

ген ангиотензин-превращающего фермента

AGT

ген ангиотензиногена

Amax

скорость позднего наполнения левого желудочка

APOB

ген аполипопротеина В

APOE

ген аполипопротеина Е

AT2R1

ген рецептора ангиотензиа 2 типа 1

CAT

ген каталазы

CYP11B2

ген альдостеронсинтетазы

CYP2D6

ген цитохрома 2D6

EDN1

Ген эндотелина 1

Emax

скорость раннего наполнения левого желудочка

GNB3

ген субъединицы ß3 белка G

LPL

ген липопротеинлипазы

MTHFR

ген метилентетрагидрофалатредуктазы

NOS3

ген NO-синтетазы 3 типа

OR

относительный риск

PON1

ген пароксанзы 1

PON2

ген пароксаназы 2

PPARA

ген рецептора активатора пролиферации пероксисом типа альфа

PPARG2

ген рецептора активатора пролиферации пероксисом типа гамма 2

SOD2

ген супероксиддисмутазы митохондрий

АГ

артериальная гипертония

АД

артериальное давление

ГБ

гипертоническая болезнь

ГЛЖ

гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД

диастолическое артериальное давление

ИБС

ишемическая болезнь сердца

ИМ

инфаркт миокарда

ИММЛЖ

индекс массы миокарда левого желудочка

ЛЖ

левый желудочек

ММЛЖ

масса миокарда левого желудочка

МС

метаболический синдром

НД

различия недостоверны

НМК

нарушение мозгового кровообращения

САД

систолическое артериальное давление

ТИМ

толщина комплекса интима-медиа

ЧСС

частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертония (АГ) является независимым фактором риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, таких как нарушение мозгового кровообращения (НМК) и инфаркт миокарда (ИМ), и тем самым является одной из причин частой инвалидизации и смертности больных [Оганов Р.Г., 1997]. Повышенное артериальное давление (АД) имеет место в 35% случаев всех атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе в 49% всех случаев сердечной недостаточности [Aрабидзе Г.Г. 1999]. Особенностью течения гипертонической болезни (ГБ), часто является бессимптомность или малосимптомность. В связи с этим, несмотря на простоту распознавания этого заболевания, оно часто не диагностируется длительное время, иногда вплоть до развития осложнений. Своевременное проведение антигипертензивной терапии позволяет уменьшить число осложнений ГБ, смертность от ИМ, НМК, развитие застойной сердечной недостаточности.

К настоящему времени накоплено множество сведений, указывающих, что в развитии эссенциальной гипертонии наследственные факторы могут играть значительную роль. По данным Н.П.Бочкова 24-36% вариаций артериального давления определяется наследственными факторами, 11-20% - общесредовыми, а остальная часть – случайными средовыми факторами. Описана высокая конкордантность уровня АД среди монозиготных близнецов (60%) и дизиготных близнецов (36%) [Лильин Е.Т., 1994]. Имеются, кроме того, данные о накоплении случаев заболевания артериальной гипертонии в семьях и конкордантности уровней АД у кровных родственников [Ward R, 1990].

Попытки связать развитие ГБ с мутацией уникального гена или группы генов не увенчались успехом. Для наследования ГБ характерны ряд особенностей, подтверждающих его полигенный характер. Для изучения таких заболеваний часто используется подход с выделением так называемых генов-кандидатов. "Геном-кандидатом" называют ген, продукт экспрессии которого (фермент, гормон, рецептор, структурный или транспортный белок) может прямо или косвенно участвовать в развитии изучаемой болезни [Dzau, 1999]. Данные исследований, проводимых по принципу «случай-контроль» очень вариативны. Ассоциация тех или иных полиморфных маркеров с повышением АД, показанная в небольших и относительно изолированных популяциях (Финляндия, Сардиния) не всегда совпадает с теми данными, которые были получены в больших гетерогенных группах. Фиксируются существенные этнические и расовые различия в частотах встречаемости аллелей и генотипов. Генотип, преобладающий в одной популяции может оказаться минорным в другой. Это делает исследования для каждой этнической и популяционной группы уникальными и значимыми.

Одним из интересных направлений генетических исследований при ГБ является фармакогенетика. Реакция пациента на гипотензивную терапию индивидуальна и определяется целым комплексом демографических (возраст, пол), биохимических и физиологических механизмов. В ряде крупнейших фармакологических исследований удалось выявить существенные этнические различия в эффективности терапии [Ferdinand KC 2003, Dahlöf B, 2002]. Определение генетических маркеров может помочь оптимизации индивидуального выбора лекарства в конкретной дозе у каждого больного [Evans WE, 2003].

Проведение комплексных генетических исследований ГБ, учитывающих генетические и средовые факторы, факт возможных этнических различий, в Российской популяции представляется актуальным.

Цель работы: изучить генетические факторы, связанные с особенностями течения, риском развития осложнений и эффективностью медикаментозной терапии у больных гипертонической болезнью.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности ГБ у больных с отягощенным семейным анамнезом.

  1. Выявить гены кандидаты, связанные с тяжестью артериальной гипертонии;

  2. Изучить ассоциацию полиморфизма генов-кандидатов со стадиями ГБ;

  3. Исследовать генетические особенности группы больных с очень высоким дополнительным риском;

  4. Оценить влияние генов-кандидатов на развитие поражения органов мишеней при ГБ;

  5. Сопоставить генетические факторы, влияющие на течение гипертонической болезни в различных этнических группах (на примере московской и якутской популяции);

  6. Изучить генетические аспекты индивидуальной чувствительности к гипотензивной терапии бета-адреноблокатором бетаксололом

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в русской московской популяции было проведено комплексное изучение генетических маркеров, ассоциированных с уровнем АД, развитием поражения органов-мишеней при ГБ, стадиями ГБ, особенностями семейного анамнеза. Сопоставлено влияние клинических и генетических факторов на течение ГБ. Впервые установлено, что у больных с отягощенным семейным анамнезом ГБ уровень АД ассоциирован с полиморфизмом генов AT2R1, NOS3, EDN1, GNB3, PON1 а у больных без наследственной отягощенности – с полиморфизмом гена PPARG2. Выявлены генетические маркеры связанные с ранним началом ГБ - гены AT2R1 и GNB3. Наиболее интересные и новые данные были получены при изучении роли полиморфизма промотерной области гена AT2R1 у больных ГБ. Оказалось, что генотип АA полиморфного маркера A(-153)G гена AT2R1 ассоциирован с тяжестью АГ, ранним началом ГБ развитием диастолической дисфункции миокарда, гипертонической нефропатии. Впервые показано, что развитие ГЛЖ у больных с АГ ассоциировано с наличием в генотипе пациентов аллеля полиморфного маркера 4a/4b гена NOS3.

Впервые проведено сопоставление клинических особенностей и генетических маркеров у больных ГБ в русской московской и якутской популяциях. Впервые было показано, что имеются существенные различия в частотах аллелей и генотипов генов NOS3 и EDN1 у больных с ГБ в разных популяциях. Частота генотипа Lys/Lys полиморфного маркера Lys198Asn гена END1 и аллеля 4a полиморфного маркера гена NOS3 была выше в группе больных ГБ якутской национальности.

Впервые изучены фармакогенетические особенности бетаксолола в лечении артериальной гипертонии. Впервые установлено, что носители аллеля Pro полиморфного маркера Pro34Ser гена CYP2D6 более чувствительны к терапии бетаксололом. Применение препарата у этой группы больных вызывает более выраженное уменьшение ЧСС и снижение АД, чем у гомозиготных носителей генотипа Ser/Ser, что может быть связано с особенностями метаболизма препарата.

Практическая значимость

Исследование полиморфных маркеров разных групп генов, кодирующих элементы ренин-ангиотензиновой системы, антиоксидантной системы, системы эндотелия, регуляторных белков и рецепторов, позволил выявить группы больных, у которых риск развития АГ, сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней является максимальным. Разработан методологический подход к комплексной оценке генетической предрасположенности к развитию осложнений ГБ. Обоснован необходимый минимум генетических маркеров, типирование которых необходимо для выявления больных высокого риска. Этот набор включает гены-кандидаты, показавшие ассоциацию с развитием ГБ и ее осложнений: AT2R1, PPARG2, NOS3, SOD2, MTHFR, PON1 APOB, APOE, CYP11B2, EDN1 и GNB3.

Определение генотипа полиморфного маркера Pro34Ser гена CYP2D6 позволяет выделить группу лиц, в большей мере чувствительных к гипотензивной терапии бетаксололом. У носителей аллеля Pro полиморфного маркера Pro34Ser гена Cyp2D6 препарат вызывает более значимое уменьшение ЧСС и снижение АД, что дает основание для индивидуализации подбора дозы бетаксолола при лечении ГБ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные ГБ, имеющие отягощенный семейный анамнез, имеют более высокий уровень АД и более ранний дебют заболевания

2. Раннее начало ГБ ассоциировано с полиморфизмом генов AT2R1 и GNB3. У больных с отягощенным семейным анамнезом более высокий уровень АД связан с полиморфизмом генов EDN1, NOS3, PON1, GNB3 и AT2R1. У больных ГБ с неотягощенным семейным анамнезом высокий уровень АД ассоциирован только с полиморфизмом гена PPARG2.

3. У больных с разными стадиями ГБ III отмечаются достоверные различия в частотах генотипов генов ApoE, MTHFR и SOD2.

4. Наличие у больных ГБ метаболического синдрома ассоциировано с носительством аллеля Ala полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2.

5. Развитие поражения органов-мишеней при ГБ ассоциировано с полиморфизмом генов AT2R1, CYP11B2, NOS3, APOB и MTHFR.

6. У больных ГБ якутской популяции чаще встречаются сердечно-сосудистые осложнения и поражения органов-мишеней при ГБ. Частоты генотипов генов NOS3 и EDN1 достоверно различаются у больных ГБ в якутской и московской популяциях.

7. Индивидуальная чувствительность к терапии бетаксололом у больных гипертонической болезнью вариабельна как по данным амбулаторного измерения АД, так и по данным инструментальных методов контроля. У носителей аллеля Pro полиморфного маркера Pro34Ser гена CYP2D6 терапия бетаксололом более эффективна, по сравнению с носителями генотипа Ser/Ser.

Внедрение. Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в Городской клинической больнице № 51 г. Москвы и в преподавательской работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ с участием сотрудников лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ФГУП «ГосНИИ генетика» и врачей городской клинической больницы № 51 г. Москвы 10 апреля 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 работ.

Материалы диссертации доложены и представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов, 2001-2006, Российском национальном конгрессе Человек и лекарство, Москва, 2005-2006, на всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии), Москва 1999, Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» Москва, 2001, Конгрессе кардиологов стран СНГ, Санкт-Петербург 2004 г., Международной конференции «Гипертония: от Короткова до наших дней», Санкт-Петербург, 2005 г., Конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертонии, 2004-2007, По материалам диссертации сделано 33 доклада.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 289 страницах, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, характеристика обследованных больных и методы исследования, результаты), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 68 отечественных и 291 зарубежных источников. Диссертация содержит 103 таблицы и 10 рисунков.

характеристика больных и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных

В рамках данной работы всего было обследовано 617 больных (333 мужчины и 284 женщины), наблюдавшихся на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Среди обследованных больных 213 больных страдали только АГ, остальные пациенты – сочетанием АГ и ИБС. У 137 больных АГ соответствовала 1 степени тяжести, у 195 – 2 степени и у 285 - 3 степени тяжести. 153 больных имели в анамнезе ИМ, 46 больных НМК, 287 больных - отягощенный семейный анамнез по АГ. Средний возраст составил 57,2±0,49 лет. В обследованной группе было 108 больных с метаболическим синдромом, имеющих очень высокую степень дополнительного риска, у 88 - был сахарный диабет 2 типа, 20 имели нарушение толерантности к углеводам. 76 больных были якутами из якутской популяции, остальные принадлежали к русской популяции г.Москвы. У 81 больного проведена оценка взаимосвязи гипотензивной эффективности бета-адреноблокатора бетаксолола с полиморфизмом гена CYP2D6 и ADRB1.

Для оценки влияния полиморфизма генов-кандидатов на ГЛЖ было обследовано 243 больных артериальной гипертонией. У 168 больных из данной группы было проведено исследование диастолической функции левого желудочка. У 138 больных была проанализирована взаимосвязь полиморфизма генов с эндотелиальной дисфункцией, у 93 – с гипертонической нефропатией, у 92 – с эндотелиальной дисфункцией.

Оценка семейного анамнеза проводилась на основе опроса больного с помощью стандартного опросника ВОЗ “Семейный анамнез”. Регистрировали наличие у родственников 1 степени родства (родители, родные братья и сестры, дети) наличие смерти от инфаркта миокарда или инсульта, перенесенные НМК или инфаркты миокарда, наличие артериальной гипертонии. Семейный анамнез считали отягощенным при наличии у больного 2–х или более пораженных родственников.

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате ACUSON-128XP (Acuson, США). Определение конечного диастолического размера, ТМЖП и ТЗСЛЖ проводились в М-режиме на уровне хорд митрального клапана из парастернального доступа по длинной оси сердца. Верхней границей нормальных значений толщины стенок ЛЖ считали 1,1 см. ММЛЖ рассчитывались по формуле R. Devereux и N. Reichek, 1977. ИММЛЖ рассчитывали как отношение массы миокарда левого желудочку к площади поверхности тела, к росту и к росту, возведенному в 2,7-ю степень. Глобальную диастолическую функцию левого желудочка оценивали по трансмитральному кровотоку с применением импульсноволновой допплерэхокардиографии.

Цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проводили на ультразвуковом аппарате ACUSON-128XP/10 (США) линейным датчиком с частотным диапазоном 5,5-7,5 МГц. Толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) измеряли по методике, предложенной P.Pignolli (1986). Сонную артерию лоцировали в перпендикулярной сосудистой стенке плоскости. Измерения проводили в противоположной от датчика стенке артерии, в участке стенки сосуда, в котором отсутствовала атеросклеротическая бляшка. При анализе учитывали максимальные значения ТИМ в каждом сегменте. Нормальным показателем ТИМ считали значение менее 1,1 мм.

Оценка сосудодвигательной функции эндотелия проводилась с помощью ультразвукового аппарата ACUSON-128XP (Acuson, США) линейным датчиком 5,5-7,5 МГц по методике описанной Celermajer D.S и соавт (1992). Проводилось измерение диаметра левой плечевой артерии и оценивалась степень вазодилятации в ответ на усиление кровотока и на нитроглицерин. Нормальной реакцией плечевой артерии условно принято считать ее расширение на фоне реактивной гиперемии на 10% и более от исходного диаметра. Меньшая степень вазодилятации или вазоконстрикция считается патологической реакцией.

Определение микроальбуминов в моче проводили иммунологическим, полуколичественным методом при помощи тест-полосок Микраль-тест II (Rosh Diagnostics GmbH). Для анализа использовали мочу, взятую у пациента, находящегося в состояния покоя (утренняя порция мочи). Концентрацию альбумина в моче менее 20 мг/л считали физиологической нормой.

Мониторирование АД проводилось с помощью монитора BPone (Сardiette, Италия). В дневное время интервал между измерениями АД составлял 15 минут, в ночное время – 30 минут. Вычислялись средние значения АД за сутки, день и ночь. Вариабельность АД оценивалась по значению стандартного отклонения. Индекс времени рассчитывался как процент измерений, превышающих нормальный уровень АД (135/85 мм рт.ст. днем и 120/70 мм рт.ст. ночью).

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с помощью монитора Cardioclip24 (Венгрия). При мониторировании рассчитывались средние величины ЧСС за сутки, утренний период, день, ночь из усреднения 30-секундных интервалов. Оценивались минимальные и максимальные значения ЧСС за сутки.

Нагрузочный тест выполнялся на тредмиле по стандартному протоколу Брюса на тредмиле Cardiac Control. Тест проводился с одновременным мониторированием ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях, регистрацией ЧСС и АД по методу Короткова до, во время и после нагрузки. Нагрузочный тест прекращали, если возникали изменения сегмента ST и зубца Т; достигали заданной субмаксимальной ЧСС, повышении САД выше 240 мм рт.ст. или при появлении жалоб. Учитывали изменение уровня артериального давления, частоты сокращений сердца (ЧСС) и изменения показателей ЭКГ в течение всего теста, а также в течение отдыха до полного восстановления исходных показателей ЧСС и АД.

Для определения аллелей и генотипов генов-кандидатов проводили выделение геномной ДНК из венозной крови обследуемых методом фенол-хлороформной экстракции. Амплификацию полиморфных участков генов проводили на амплификаторе PHC-2 ("Techne", Великобритания). Определяли полиморфизм генов, кодирующих компоненты ренин-ангиотензиновой системы, участвующие в эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса, регуляции процессов метаболизма, системы обмена и транспорта липидов и в антиоксидантной защите. Использованные полиморфные маркеры и праймеры представлены в табл. 1. Агарозные гели окрашивали бромистым этидием, полиакриламидные – нитратом серебра.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. - естественные науки - физико-математические науки - химические науки - науки о земле (геодезические геофизические геологические и географические науки) (12)

    Список учебников
    ... Л.А., доктор экономических наук, профессор, заведующая кафедрой страхового дела Финансовой академии при Правительстве РФ Янова С.Ю., доктор экономических наук, профессор, заведующая кафедрой ...
  2. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (18)

    Отчет
    ... дело», «социальная работа» и «сестринское дело». За кафедрой на лечебном факультете закреплена дисциплина — поликлиническая терапия, среднегодовой объем учебной работы ...

Другие похожие документы..