textarchive.ru

Главная > Документ


При катаральном воспалении желчного пузыря заболевание может закончиться полным клиническим выздоровлением без операции. При активном медикаментозном лечении воспалительные явления в желчном пузыре купируются к 6—8-му дню с момента заболевания. Если по стихании воспалительного процесса сохраняется непроходимость пузырного протока вследствие ущемления в нем камня, образуется водянка желчного пузыря. При водянке желчный пузырь может достигать больших размеров из-за скопления в просвете его бесцветной, слизеподобной стерильной жидкости. Он пальпируется в виде эластичного и безболезненного образования, иногда подвижного. Водянка желчного пузыря может существовать долгое время и не причинять каких-либо страданий.

Флегмонозный холецистит. При флегмонозном холецистите заболевание протекает с яркой клинической картиной. Боли носят интенсивный и продолжительный характер с типичной иррадиацией в правую надключичную область или плечо. Больных беспокоят тошнота и многократная рвота; резко выражены слабость и недомогание. Температура повышается до 38—39 °С и держится в течение нескольких дней.

Состояние больного обычно средней тяжести. Частота пульса свыше 90 ударов в 1 мин. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезнен в правом подреберье и нередко в эпигастральной области. Почти всегда имеются явления ограниченного перитонита: резкое напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина—Блюмберга определяются в правом подреберье. Часто пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь. Число лейкоцитов в крови увеличивается до 14—18х109/л, в лейкоцитарной формуле крови - нейтрофильный сдвиг.

При флегмонозном воспалении желчного пузыря течение заболевания может принять разный характер. Благоприятное течение с клиническим выздоровлением наблюдается при своевременной госпитализации больного и активном проведении консервативной терапии. Купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и брюшной полости может закончиться образованием эмпиемы пузыря. При эмпиеме желчный пузырь пальпируется в виде плотного и умеренно болезненного образования; симптомы раздражения брюшины не определяются. В результате скопления в «отключенном» желчном пузыре гнойного экссудата периодически появляются ознобы и высокая температура. В крови, взятой в момент лихорадки, определяется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

При флегмонозном холецистите воспалительный процесс выходит за пределы желчного пузыря и распространяется на париетальную брюшину и соседние органы. В ряде случаев это приводит к плотному спаянию окружающих желчный пузырь органов и образованию воспалительного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляется на 3—4-й день заболевания. Клинически он характеризуется наличием в правом подреберье плотного образования, неподвижного, с четкими границами. При тенденции к стиханию воспалительного процесса и рассасыванию воспалительного инфильтрата уменьшаются боли в животе, исчезают перитонеальные симптомы, уменьшается лейкоцитоз, нормализуется температура. Полное рассасывание воспалительного инфильтрата при медикаментозной терапии происходит через 1 ½ — 2 нед. При вирулентной инфекции возможно прогрессирование воспалительного процесса и образование околопузырного абсцесса.

При отсутствии плотных сращений между желчным пузырем и окружающими органами распространение инфекции за пределы воспаленного пузыря ведет к развитию неограниченного перитонита.

Гангренозный холецистит. В зависимости от механизма развития гангрены желчного пузыря клинические симптомы заболевания появляются исподволь или внезапно.

Постепенное появление клинических симптомов заболевания наблюдается при переходе флегмонозной формы холецистита в гангренозную. При развитии некроза в стенке желчного пузыря в клинической картине болезни на первый план выступают явления интоксикации, тогда как местные проявления заболевания могут стихать. Больные заторможены, адинамичны или, наоборот, возбуждены. Черты лица заострены. Пульс учащается до 110—120 ударов в 1 мин. Язык сухой. Живот становится вздутым, нарастает парез кишечника. Пальпаторно можно отметить некоторое уменьшение болезненности в правом подреберье и степени напряжения мышц живота. Температура резко снижается и может быть нормальной. Вместе с тем, увеличивается число лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы крови. Уменьшение местных проявлений заболевания и нормализация температуры могут расцениваться как признаки улучшения состояния больного, и следствием этого может быть неправильное решение тактических вопросов. Однако усиление общей интоксикации и появление тахикардии при нормальной температуре (симптом «токсических ножниц») и лейкоцитоза крови с увеличением палочкоядерных нейтрофилов указывают на глубокие морфологические изменения желчного пузыря с развитием участков некроза или тотальной гангрены, что, нужно заметить, встречается крайне редко.

При первичном гангренозном холецистите, возникающем вследствие тромбоза пузырной артерии, заболевание с первых часов принимает бурное течение, характеризуется выраженной интоксикацией и быстро прогрессирующими явлениями перитонита. Первичная гангрена желчного пузыря развивается обычно у больных пожилого возраста в связи с имеющимися у них возрастными изменениями в сосудах (атеросклероз, гипертоническая болезнь).

Прободнойхолецистит. Это осложнение острого холецистита встречается нечасто, но представляет большую опасность в связи с возможностью молниеносного развития разлитого перитонита. Чаще всего прободной холецистит является результатом некроза стенки желчного пузыря на почве расстройства кровообращения и тромбоза ветвей пузырной артерии, реже он возникает в результате пролежня стенки пузыря желчным камнем.

Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, когда из-за отсутствия плотного спаяния пузыря с окружающими органами гнойная пузырная желчь распространяетсяповсем отделам брюшной полости. Клинически момент прободения проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. Частота пульса в ближайшие часы после прободения может уряжаться (брадикардия), а по мере развития перитонита сменяется тахикардией; артериальное давление падает. При исследовании живота выявляется картина диффузного или разлитого перитонита: напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина—Блюмберга определяются в правой половине живота или во всех его отделах.

Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом. В момент прорыва пузыря и поступления гнойной желчи в подпеченочное пространство усиливаются боли в правом подреберье и постепенно нарастают явления интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). Симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате может привести к образованию абсцесса с появлением общих симптомов гнойной инфекции.

Особенности течения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Отличительной особенностью течения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста является большая частота развития деструктивных форм холецистита и перитонита. Деструктивные изменения в желчном пузыре у этой категории больных могут развиться в первые сутки с момента заболевания и осложниться перитонитом вследствие перфорации пузыря. Вообще осложненные формы острого холецистита у них встречаются часто, что находится в прямой зависимости от возрастных изменений в сосудах желчного пузыря (атеросклероз), атипичного течения заболевания, высокого процента поражения внепеченочных желчных протоков (камни, стриктуры), а также от поздней обращаемости за лечебной помощью.

Атипичное течение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста выражается в несоответствии клинической картины заболевания патоморфологическим изменениям желчного пузыря. При этом деструктивные изменения в желчном пузыре нередко опережают появление соответствующих клинических симптомов. В клинической картине заболевания на первый план часто выступают симптомы интоксикации, тогда как боль и симптомы перитонита могут быть нерезко выражены. Стертой клинической картиной заболевания (невыраженность болевого симптома и напряжения брюшных мышц) у больных пожилого и старческого возраста объясняются высокий процент диагностических ошибок, позднее выявление осложнений холецистита и несвоевременная постановка вопроса об оперативном вмешательстве.

Осложнения острого холецистита

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, может развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки, а чаще всего он возникает при обтурации желчного протока камнем или стриктуре большого дуоденального сосочка. Наиболее тяжело протекают обтурационные холангиты вследствие стойкого желчного стаза и бы­строго распространения воспалительного процесса во внутрипеченочные желчные протоки. Воспаление вне- и внутрипеченочных желчных протоков нередко осложняется образованием абсцессов в печени или генерализацией инфекции с развитием септического шока.

Гнойные холангиты протекают обычно с выраженной клинической картиной заболевания. Появлению клинических признаков воспаления желчных протоков в большинстве случаев предшествует приступ печеночной колики, который вызывается закупоркой камнем терминального отдела общего желчного протока или большого дуоденального сосочка, а также обострением стенозирующего папиллита. Приступ печеночной колики продолжается несколько минут или часов, сопровождается ознобом и повышением температуры тела до 38—39 °С. Он редко купируется самостоятельно, а чаще после инъекции спазмолитиков или правосторонней паранефральной новокаиновой блокады. На следующий день после приступа появляются симптомы непроходимости желчных протоков: желтушное окрашивание кожи и склер, темная моча, несколько позже — светлый кал; кожный зуд при недлительной желтухе наблюдается редко.

Характерным для гнойного холангита является триада клинических признаков (триада Шарко): нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, боль, периодические подъемы температуры до 38—39°С (гектического характера). При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита можно выявить увеличение в размерах печени и селезенки. В крови определяются высокий лейкоцитоз и резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Прогрессирующее течение гнойного холангита приводит к недостаточности функции печени и почек, что проявляется увеличением в крови уровня билирубина, трансаминазы, мочевины, креатинина, а также уменьшением диуреза. Гнойные холангиты, осложняющие течение острого холецистита, дают наиболее высокую смертность.

Острый холецистопанкреатит, как правило, начинается с типичной картины острого холецистита. По мере прогрессирования заболевания присоединяются признаки острого панкреатита – боль спускается ниже к пупку, носит опоясывающий характер, появляется или усиливается рвота, не приносящая облегчения, наблюдается цианоз кожных покровов, развиваются явления динамической кишечной непроходимости, становятся положительными симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона и др., но главное, выявляются гиперамилаземия, гиперлипаземия и высокие цифры амилазы в моче. Присоединившийся острый панкреатит в большинстве случаев относится к отёчной форме и, как правило, с ликвидацией явлений острого холецистита наступает излечение, но иногда могут наблюдаться и другие фазы острого панкреатита, вплоть до гнойного процесса.

Клиническая картина перипузырного абсцесса определяется развивающейся гнойной интоксикацией. В анамнезе имеются указания на перенесённый острый холецистит. К основным местным признакам прежде всего относится постоянная, периодически усиливающаяся боль. Она локализуется в правом верхнем квадранте живота, причём наиболее болезненная точка соответствует области расположения желчного пузыря, боли обычно иррадиируют в плечо и правую лопатку. Ощупывание правой половины живота и, особенно, верхнего квадранта вызывает резкое усиление болей, там же отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи, Щёткина-Блюмберга. У некоторых больных при пальпации определяется большой болезненный желчный пузырь и край увеличенной печени.

Важным признаком абсцедирования и показателем тяжести гнойной интоксикации является повышение температуры до 40-41 с резкими колебаниями утром и вечером и ознобы.

В анализах крови отмечаются значительные изменения, характерные для всякого гнойного процесса. Так, отмечается постепенное уменьшение содержания гемоглобина, количества эритроцитов и высокий лейкоцитоз с резко выраженным нейтрофилёзом. СОЭ бывает значительно увеличенной.

Дифференциальная диагностика

Распознавание классических форм острого холецистита, особенно при своевременной госпитализации больных, не представляет сложности. Трудности в диагностике возникают при атипичном течении заболевания, когда нет параллелизма между патоморфологическими изменениями желчного пузыря и клиническими проявлениями, а также при осложнении острого холецистита неотграниченным перитонитом, когда из-за выраженной интоксикации и диффузного характера болей в животе невозможно выяснить источник перитонита.

Диагностические ошибки при остром холецистите возникают в .12—17% случаев. Ошибочными диагнозами могут быть такие диагнозы острых заболеваний органов брюшной полости, как острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходимость и другие. Иногда диагноз острого холецистита ставят при правосторонней плевропневмонии, паранефрите, пиелонефрите. Ошибки в диагнозе приводят к неправильному выбору метода лечения и запоздалому оперативному вмешательству.

Наиболее часто на догоспитальном этапе вместо острого холецистита диагностируют острый аппендицит, кишечную непроходимость и острый панкреатит. Обращает на себя внимание тот факт, что при направлении больных в стационар диагностические ошибки встречаются чаще в старшей возрастной группе (10,8%) по сравнению с группой больных моложе 60 лет.

Ошибки такого рода, допущенные на догоспитальном этапе, как правило, не влекут за собой особых последствий, поскольку каждый из перечисленных выше диагнозов является абсолютным показанием к экстренной госпитализации больных в хирургический стационар. Однако, если такой ошибочный диагноз будет подтвержден и в стационаре, это может быть причиной серьезных тактических и технических просчетов (неправильно выбранный оперативный доступ, ошибочное удаление вторично измененного червеобразного отростка и др.). Вот почему особо важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика между острым холециститом и сходными по клинике заболеваниями.

Отличить острый холецистит от острого аппендицита в ряде случаев представляет довольно сложную клиническую задачу. Особенно труден дифференциальный диагноз тогда, когда желчный пузырь расположен низко и воспаление его симулирует острый аппендицит или, наоборот, при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка острый аппендицит во многом напоминает по клинике острый холецистит.

При обследовании больных следует учитывать, что острым холециститом чаще всего страдают больные старшей возрастной группы. В анамнезе у больных острым холециститом нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчнокаменную болезнь. Боли при остром аппендиците не бывают столь интенсивными, как при остром холецистите и не иррадиируют в правые надплечье, плечо и лопатку. Общее состояние больных острым холециститом при прочих равных условиях обычно более тяжелое. Рвота при остром аппендиците - однократная, при остром холецистите - повторная. Пальпаторное обследование живота позволяет выявить характерную для каждого из этих заболеваний локализацию болезнен­ности и напряжения мышц брюшной стенки. Наличие увеличенного и болезненного желчного пузыря окончательно исключает диагностические сомнения.

Много общего в клинических проявлениях острого холецистита и острого панкреатита: анамнестические указания на желчнокаменную болезнь, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются: опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженнаяв правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особенно характерно для панкреонекроза.

Поскольку при остром холецистите наблюдается повторная рвота, а также нередко имеются явления пареза кишечникасвздутием живота и задержкой стула, может возникнуть подозрение на острую обтурационную кишечную непроходимость. Последнюю отличают схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель (симптом «органных труб») и уровни жидкости (чаши Клойбера).

Клиническая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки настолько характерна, что ее редко приходится дифференцировать от острого холецистита. Исключение представляет прикрытая перфорация, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В подобных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с «кинжальной» боли в эпигастрии, отсутствие рвоты. Существенную диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее выявить, наличие в брюшной полости свободного газа.

Почечная колика, а также воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит, паранефрит и др.) могут сопровождаться болями в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую картину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных надо обязательно обращать внимание на урологический анамнез, тщательно исследовать область почек, а в ряде случаев возникает необходимость в применении целенаправленного исследования мочевыводящей системы (анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и др.).

Инструментальная диагностика острого холецистита

Снижение частоты ошибочных диагнозов при остром холецистите является важной задачей практической хирургии. Она может быть успешно решена только при широком использовании таких современных диагностических методов, как УЗИ, лапароскопия, ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ).

К эхопризнакам острого холецистита относятся утолщение стенки желчного пузыря и эхонегативный ободок вокруг него (удвоение стенки) (рис.9).



Рис. 9. УЗ картина острого холецистита. Видны утолщение стенки желчного пузыря (между черной и белой стрелкой) и небольшое количество жидкости вокруг него (одиночная белая стрелка)

Высокая диагностическая точность лапароскопии при «остром животе» позволяет широко использовать метод с дифференциально-диагностической целью. Показания к лапароскопии при остром холецистите следующие:

1. Неясность диагноза в связи с неубедительной клиникой острого холецистита и невозможность установить другими диагностическими методами причину «острого живота».

2. Трудности в определении клиническими методами степени тяжести воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости у больных с высокой степенью операционного риска.

3. Трудности выбора способа лечения (консервативного или оперативного) при «смазанной» клинической картине острого» холецистита.

Проведение по показаниям лапароскопии у больных острым холециститом позволяет не только уточнить диагноз и глубину патоморфологических изменений в желчном пузыре и распространенность перитонита, но и правильно решать лечебно-тактические вопросы. Осложнения при лапароскопии возникают исключительно редко.

При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом важно до операции иметь точные сведения о причинах их развития и уровне непроходимости желчных протоков. Для получения данной информации производят РПХГ путем канюляции большого дуоденального соска под контролем дуоденоскопа (рис. 10, 11). РПХГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными клиническими признаками нарушения оттока желчи в кишечник. При успешном выполнении контрастного исследования имеется возможность выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень закупорки протока, установить протяженность сужения желчного протока. Определение характера патологии в желчных протоках с помощью эндоскопического метода позволяет правильно решать вопросы о сроках операции, объеме оперативного вмешательства на внепеченочных желчных протоках, а также о возможности выполнения эндоскопической папиллотомии для ликвидации причин,. вызвавших механическую желтуху и холангит.

При анализе холангиопанкреатограмм наиболее трудно правильно интерпретировать состояние терминального отдела общего желчного протока в связи с возможностью появления на рентгенограммах ложных признаков его поражения. Чаще всего ошибочно ставят диагноз рубцового стеноза большого дуоденального соска, в то время как рентгенологическая картина стеноза может быть вызвана функциональными причинами» (отек соска, стойкий сфинктероспазм). По нашим данным, неправильный диагноз органического стеноза большого дуоденального соска ставится в 13% случаев. Ошибочная диагностика стеноза соска может повлечь за собой неправильные' тактические действия. Во избежание неоправданных хирургических вмешательств на большом дуоденальном соске эндоскопический диагноз стеноза должен быть верифицирован в ходе операции применением оптимального комплекса интраопера-ционных исследований.



Рис. 10. РПХГ в норме. ПП - проток поджелудочной железы; Ж - желчный пузырь; О ‑ общий печеночный проток





Скачать документ

Похожие документы:

  1. Об утверждении квалификационных характеристик

    Документ
    ... , свищей и протоков слюнных желез; ... анатомию холециститов; - патологическую анатомию рака желчногопузыря и желчевыводящих путей; - патологическую анатомию ... Серов В.В. Атлас патологической гистологии. М., 1977. 39 ... знать: - общиесведенияоб ожогах, их ...
  2. Об утверждении квалификационных характеристик (1)

    Документ
    ... , свищей и протоков слюнных желез; ... анатомию холециститов; - патологическую анатомию рака желчногопузыря и желчевыводящих путей; - патологическую анатомию ... Серов В.В. Атлас патологической гистологии. М., 1977. 39 ... знать: - общиесведенияоб ожогах, их ...
  3. Об утверждении квалификационных характеристик (2)

    Документ
    ... , свищей и протоков слюнных желез; ... анатомию холециститов; - патологическую анатомию рака желчногопузыря и желчевыводящих путей; - патологическую анатомию ... Серов В.В. Атлас патологической гистологии. М., 1977. 39 ... знать: - общиесведенияоб ожогах, их ...
  4. Ассоциация хирургов-гепатологов россии и стран снг

    Тезисы
    ... ,7% признаки расширения общегожелчногопротока (по данным УЗС нормальным диаметром общегожелчногопротока считали 0,5 см ... желчногопузыря и внепечёночных желчныхпротоков, поджелудочной железы. Это позволило ориентироваться в случаях неясной анатомии ...
  5. Анатомия и физиология лекции

    Лекция
    ... изучения анатомии и физиологии» 4 Лекция №2. «Основы цитологии – клетка». 7 Лекция №3. «Основы гистологии – ... проток и лимфатические сосуды. В общий печеночный проток впадает пузырный проток, формируя общийжелчныйпроток. Он вместе с протоком ...

Другие похожие документы..