Главная > Методическая разработка


БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Лечебный факультет

Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии

и общей гигиены

УТВЕРЖДАЮ

Декан факультета

(наименование)

Фамилия И.О. ______________

(подпись)

« » 200_ г.



Методическая разработка

по проведению практических занятий

для студентов 5, 6 курса

По учебной дисциплине: «Эпидемиология»

ИНДЕКС: ОПД Ф. 03

Для специальности: 060101-65 « Лечебное дело»

Подготовила:

Пахотина В.А., и. о. зав.кафедрой

инфекционных болезней с курсом

эпидемиологии и общей гигиены, к.м.н.

Обсуждено на заседании

ЦМК«____» ______________200_ г.

Протокол № ___________________

Занятие № 1. Название темы. Эпидемиологический подход к изучению болезней человека. Заболеваемость населения, эпидемический процесс, «риск заболевания», «группы риска», причины и механизмы развития патологических состояний в популяции людей, профилактика болезней.

Форма организации учебного процесса - практическое занятие.

Значение темы: Учитывая, что популяционные эпидемиологические методы исследования являются наиболее точными, объективными в установлении причин развития заболеваемости (патологии, включая и инфекционную), знание сущности эпидемиологических методов, приемов эпидемиологических методов позволит дать оценку структуры заболеваемости по группам населения и нозологическим формам, а в отношении отдельных болезней - по территории, среди разных групп населения - и во времени, а также вскрыть конкретные элементы социальных и природных условий, определяющих причинно-следственные связи в развитии и проявлении заболеваемости и разрабатывать конкретные профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Цель занятия: на основании знаний об основных собственно эпидемиологических методах и приемах, приемов из других наук уметь их использовать для изучения условий формирования причин возникновения и распространения заболеваний инфекционной и неинфекционной природы: - описательно-оценочное исследование – скрининг, метод эпидемиологического обследования очага.

Место проведения – учебная комната, инфекционное отделение ОКБ.

Оснащение занятий:

1. Карта эпидемиологического обследования очага. истории болезни, экстренные извещения, журнал учета инфекционных заболеваний, основные показатели для анализ а заболеваемости.

2. Методическая разработка для студентов.

Самостоятельная работа студентов:

а). Студент должен знать:

1.Сущность эпидемиологического подхода в изучении состояния здоровья населения.

2.Эпидемиологические методы.

3.Эпидемиологические приемы.

4.Классификацию и распространение инфекционных заболеваний.

5.Цель эпидемиологического обследования очага.

б). Студент должен уметь:

1.Применять эпидемиологические методы и приемы для изучения состояния здоровья.

2.Владеть приемами эпидобследования очага инфекционного заболевания.

3.Проводить эпидемиологическое обследование очага инфекционного заболевания.

Вопросы для самоподготовки:

1.Определение эпидемиологического метода.

2.Метод эпидемиологического очага, понятие об эпидемиологическом очаге.

3.Приемы эпидемиологического обследования источника инфекции.

4.Приемы эпидемиологического обследования выявления путей и факторов передачи. передачи инфекции.

5.Приемы эпидемиологического обследования выявления контактных подвергшихся риску заражения..

6.Приемы определения периода заражения больного.

7.Скрининговое обследование в эпидемиологическом очаге с целью выявления скрыто протекающих заболеваний, факторов риска заболеваний в очаге.

8.Оценка диагностических возможностей метода эпидемиологического обследования очага.

Ситуационная задача 1. В детском образовательном учреждении выявлены 2 случая заболевания инфекцией с аэрозольным механизмом передачи. Необходимо провести эпидемиологическое обследование очага.

Какова цель эпидемиологического обследования очага?

Ситуационная задача 2.

В лечебном учреждении среди детей зарегистрирована групповая заболеваемость, связанная одним источником и фактором передачи. Необходимо провести эпидемиологическое обследование очага.

Какие приемы необходимо использовать для эпидемиологического обследования данного очага с целью выявления источника инфекции? Ситуационная задача 3.

В родильном доме среди новорожденных регистрируются случай гнойно-септических инфекций. Необходимо провести эпидемиологическое обследование очага. Какие приемы эпидемиологического обследования необходимо использовать с целью выявления факторов передачи в очаге?

Ситуационная задача 4.

Среди студентов первого курса ВУЗА выявлен случай менингококковой инфекции.

Какие приемы эпидемиологического обследования необходимо использовать с целью выявления восприимчивых контингентов среди контактных лиц, подвергшихся риску заражения?

Ситуационная задача 5.

В отделении реанимации новорожденных выявлены случаи инфекций нижних дыхательных путей, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких. Какие приемы эпидемиологического обследования необходимы для изучения причин возникновения инфекций нижних дыхательных путей у новорожденных?

Ситуационная задача 6.

В регионе регистрируется экологически обусловленные заболевания, связанные с йод дефицитным состоянием. Какие приемы эпидемиологических исследований необходимо применить для изучения заболеваемости в регионе?

Тесты для самоконтроля

Вариант 1

1.Предметом изучения эпидемиологии является:

А. Закономерности возникновения и распространения различных патологических состояний (заболеваемости) в популяции людей и здоровье населения;

Б.Принципы и формы организации противоэпидемической работы

В. Закономерности возникновения и распространения инфекционных болезней среди животных.

2.Эпидемиологический метод используют:

А. Для оценки состояния здоровья населения в целом (в отдельных группах, на определенных территориях);

Б. Для оценки распространенности массовых заболеваний неинфекци­онной природы; в) для выявления факторов риска забо­левания;

Г. Для определения социально-экономической значимости превалирующей нозологии в структуре забо­леваемости;

Д. Для разработки прогноза эпидемиологиче­ской ситуации.

3..Использование эпидемиологического метода позволяет:

А.Выявить условия и механизмы развития болезней в конкретной обстановке;

Б. Провести распознавание болезни;

В. Определить состояние больного.

4. Эпидемиологический метод позволяет изучить:

А. Эпидемический процесс при инфекционных заболеваниях и закономерности его проявления;

Б. Инфекционный процесс;

В. Эпизоотический процесс.

5. Использование эпидемиологического метода позволяет:

А.Характеризовать распространенность массовых заболеваний неинфекционной природы (сердечно-сосудистых, онкологических, психических, эндокринных и др.);

Б.Установить характер инфекционного процесса;

В.Определить объем лечебных мероприятий.

6.Эпидемиологический метод это специфическая совокупность приемов, позволяющих оценить:

А. Структуру инфекционной заболеваемости по нозологическим формам, группам населения, по территории, времени и факторы риска;

Б. Тяжесть течения болезни;

В.Скорость распространения заболеваний.

7. Приемы эпидемиологического обследования очага:

А. Опрос, лабораторные исследования, санитарно- гигиеническое обследование, эпидемиологическое наблюдение;

Б.Проверка документации лечебно-профилактических учреждений;

В. Аналитические исследования.

8. Структура эпидемиологических методов:

А. Эпидемиологический анализ, эпидемиологическое обследование очагов;

Б.Статистические исследования, математическое моделирование;

В.Описательные наблюдения, аналитические исследования.

9. Эпидемиологическое обследование очага это метод выявления:

А. Источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи, контактных , подвергшихся риску заражения;

Б. Распространенности заболеваний;

В. Частоты заболеваний.

10. Опасность источника инфекции обуславливают следующие факторы:

А. Длительность выделения возбудителя,;

Б. Санитарно-бытовые условия;

В. Профессия;

Г.Возраст;

Д. Массивность выделения возбудителя.

Вариант 2

  1. Эпидемиологический подход к классификации инфекционных болезней основан на:

А. Характеристике свойств возбудителя;

Б. Различии в восприимчивости возбудителя;

В. Своеобразии механизма передачи возбудителя;

Г. Типе паразитизма возбудителя

  1. Факторы риска, детерминирующие реализацию эпидемического процесса:

А. Социальные;

Б. Биологические;

В. Природные;

Г. Этнические.

3. Биологические факторы, детерминирующие эпидемический процесс:

А. Источник возбудителя инфекции;

Б. Механизм передачи возбудителя;

В. Восприимчивость населения.

Г. Возраст.

4.По какому фактору реализации механизма передачи возбудителя определяются пути передачи возбудителя:

А. Основному фактору риска;

Б. Конечному фактору риска;

В. Дополнительному фактору риска.

5. Сущность эпидемиологического подхода к выявлению причин возникновения, распространения болезней:

А. Сопоставление различной заболеваемости в отдельных группах населения с наличием и активностью в этих группах предполагаемых факторов риска изучаемой нозоформы;

Б. Скрининговые исследования;

В. Рандомизированные клинические испытания.

6. Отличительная черта эпидемиологии современного периода:

А. Использование эпидемиологических исследований для изучения неинфекционной патологии;

Б. Применение эпидемиологических исследований в клинике и формирование нового направления в эпидемиологии - «клиническая эпидемиология»;

В.Организация и проведение мероприятий по снижению и профилактике заболеваемости на принципах эпидемиологического надзора.

Г. Применение различных статистических методов выявления и оценки закономерностей распределения заболеваемости.

7. Фактор риска отражает:

А. Вероятность действия причины;

Б. Обязательное действие причины.

8. Выделение групп риска в популяции основано на:

А. Неоднородности показателей заболеваемости в динамике, уровне, структуре с учетом индивидуальных характеристик заболевших;

Б. Неоднородности социальных факторов;

В. Оценке эффективности профилактических мероприятий среди заболевших.

9.Сущность эпидемиологического подхода при проведении противоэпидемических и профилактических мероприятий:

А. Мероприятия, направленные на источник инфекции, разрыв механизма передачи, восприимчивый коллектив;

Б. Мероприятия, направленные на конечные факторы передачи;

В. Режимные ограничительные мероприятия.

10.Основной принцип проведения мероприятий, направленных на снижение заболеваемости:

А. Принцип комплексности с выделением главного звена при поведении профилактических мероприятий;

Б. Мероприятия, препятствующие выносу инфекции за пределы очага;
Г. Мероприятия, препятствующие распространению инфекции в очаге;

Метод эпидемиологического обследования очага. Эпидемический очаг — место пребывания источника инфекции с окружаю­щей его территорией в тех пределах, в которых возбудитель способен пере­даваться от источника инфекции к людям, находящимся в общении с ними.

Существует два понятия, которые характеризуют эпидемический очаг. Это границы очага и продолжительность его существования.

Границы очага определяются особенностями механизма передачи кон­кретной инфекционной болезни и специфическими особенностями сре­ды, в которой пребывает источник инфекции.

Продолжительность существования очага определяется временем пре­бывания источника и сроком максимального инкубационного периода конкретной инфекции. После убытия больного или его выздоровления очаг сохраняет свое значение в течение максимального инкубационного периода, так как возможно появление новых больных.

Метод эпидемиологического обследования очагов — специфическая совокупность приемов, которая предназначена для изучения причин возник­новения и распространения инфекционных заболеваний в этом очаге. Это означает, что целью эпидемиологического обследования очага является выявление источника возбудителя инфекции, путей и факторов его переда­чи и контактных, подвергшихся риску заражения.

Эпидемиологическое обследование очагов является одним из важных разделов деятельности эпидемиолога и оперативно осуществляется сразу после установления факта существования эпидемического очага.

Очаги могут возникать в квартирах, детских дошкольных учреждени­ях, образовательных учреждениях, различных промышленных предприя­тиях, на определенных территориях и т. п.

Количество случаев в очаге может ограничиваться одним заболевшим либо множеством заболевших (вспышки). Эта работа проводится экст­ренно, потому что без эпидемиологического диагноза невозможно разра­ботать целенаправленные противоэпидемические мероприятия по лик­видации очага (рецепт эпидемиолога).

Приемы, используемые эпидемиологом при проведении эпидемиологического обследования очагов:

  • опрос больного и лиц, с ним соприкасавшихся;

  • изучение медицинской и другой (ветеринарной, по организации водоснабжения, питания, жилищно-коммунального благоустройства и т. п.) документации;

  • санитарное обследование очага;

  • лабораторные и инструментальные исследования больного, контактных и подозреваемых факторов передачи;

  • эпидемиологическое наблюдение в течение максимального инкубационного периода.

Схема эпидемиологического обследования очага

Цель-

Выявление источника

Выявление

Выявление

диагностика

инфекции

путей и

контактных,

эпидемического

факторов

подвергшихся

процесса.

передачи

риску заражения

1 2 3

Опрос больного

Санитарное

Опрос

Изучение

обследование

контактных лиц

документации

очага

Лабораторные

Лабораторное

Изучение

исследования

Приемы

обследование

документации

эпидемиологического

больного и лиц,

Лабораторные

обследования

соприкасавшихся

исследования

с ним в пределах

периода заражения

Эпидемиологическое

наблюдение

Работа эпидемиолога начинается еще до выхода в эпидемический очаг. Она заключается в том, что эпидемиолог изучает документацию в противоэпидемическом учреждении, которая характеризует эпидемиче­скую ситуацию в возникшем очаге. Кроме того, эпидемиолог обеспечива­ет готовность лаборатории к предстоящему взятию проб от больного, контактных, предполагаемых факторов передачи.

Далее работа эпидемиолога проводится непосредственно в эпидеми­ческом очаге. Эпидемиологическое обследование начинается с опроса больного (если он не госпитализирован в инфекционную больницу) и лиц, с ним соприкасавшихся.

Цель опроса заключается в том, чтобы собрать такие сведения, кото­рые позволили бы эпидемиологу сформулировать гипотезу об источнике инфекции, путях и факторах передачи, т. е. о причинах возникновения очага. Для этого эпидемиолог прежде всего определяет временные рамки (период) возможного заражения. Для определения периода заражения необходимо знать точную дату заболевания человека, сформировавшего данный очаг. Время, оказавше­еся между максимальным и минимальным инкубационными периодами (ИП), будет соответствовать времени заражения. Затем выясняются места пребывания заболевшего, его контакты, све­дения об употребляемых продуктах питания (в случае возникновения ки­шечной инфекции), о наличии заболеваний среди животных (в случае возникновения зоонозной инфекции) и др. Получаемые от опрашивае­мых лиц ответы должны подвергаться по возможности проверке.

Результаты, конкретное содержание опроса определяется особенно­стями инфекции.

Изучение документации проводится в лечебно-профилактических уч­реждениях (ЛПУ), детских дошкольных учреждениях, производственных учреждениях и др. (в зависимости от специфических особенностей эпи­демического очага). Этот прием предусматривает сбор сведений о реги­страции и учете сходных инфекционных заболеваний в пределах очага, получение сведений из историй болезней, амбулаторных карт, прививоч­ной документации, при зоонозах изучается документация ветеринарной службы.

Санитарное обследование очага проводится с целью выяснения усло­вий, которые могли способствовать возникновению заболевания или за­болеваний. Проводится оценка санитарного состояния и санитарного со­держания мест пребывания заболевших, конкретное содержание осмотра определяется характером инфекции.

Лабораторные и инструментальные исследования в очаге необходимы для подтверждения и уточнения клинического диагноза, выявления ис­точников и факторов передачи инфекции, оценки эффективности лече­ния, санации и др.

Эпидемиологическое наблюдение в очаге проводится в течение вре­мени существования очага. Этот прием предназначен для выявления новых заболевших или носителей. В этот период используются все те прие­мы, которые уже обсуждались.

Документами, в которых оформляются результаты эпидемиологиче­ского обследования очагов, являются карта или акт эпидемиологического обследования очага.

Материалы эпидемиологического обследования используются в сис­теме эпидемиологического надзора.

Оценка диагностических возможностей метода эпидемиологического обсле­дования очагов. В современный период эпидемиологи пользуются этим методом значительно реже, чем в прошлые времена. Это связано с тем, что практический опыт его применения показал, что во многих случаях диагностическая ценность этого метода оказалась довольно низкой.

Однако метод эпидемиологического обследования очагов сохраняет свое значение при целом ряде различных ситуаций:

  • появление хотя бы одного случая экзотической инфекции;

  • появление множества спорадических случаев, казалось бы, не
    связанных между собой, но которые поднимают уровень заболе­ваемости выше сложившегося ординара, соответствующего дан­ному периоду;

  • множественный очаг;

  • необычные (нештатные) ситуации;

  • в условиях достаточно изолированного стабильного коллектива,
    в котором действия каждого члена могут быть более или менее
    надежно прослежены.

Последние три ситуации, особенно самая последняя, указывают на большую значимость эпидемиологического обследования в условиях ста­ционара; в меньшей степени они оказываются полезными в других орга­низованных коллективах.

И действительно, в стационарах хотя и имеет место смена пациентов, но она строго контролируема, под контролем находится система питания (даже принесенные извне продукты могут быть учтены и даже исследова­ны), учитываются все медицинские манипуляции, особенно инъекции, включая введение препаратов с помощью сосудистых и других катетеров, различные инвазивные диагностические и лечебные процедуры, характер наркоза, оперативные вмешательства и т. д.

Таким образом, метод эпидемиологического обследования оказывает­ся достаточно хорошо адаптирован к госпитальным условиям и поэтому может быть широко использован. Его применение показано в организо­ванных коллективах при возникновении двух и более случаев заболева­ния. Говоря о современном состоянии положения об использовании эпи­демиологического обследования в очагах, хотелось бы подчеркнуть, что его применение базируется на большом опыте (положительном и отри­цательном), т. е. он является результатом обобщения наблюдений в раз­личных популяциях. В связи с этим хотелось бы указать также на то, что современная клиническая медицина обязательно использует сбор анамнестических данных, что позволяет установить, хотя бы приблизитель­но, возможные причины развития заболевания. По-видимому, изначаль­но заинтересованность в сборе анамнеза базировалась на желании уста­новить возможность заражения (что соответствует принятому сейчас эпидемиологическому обследованию на начальном этапе). Но современ­ный сбор анамнеза (важен не только при инфекционных болезнях) имеет определенно более широкие задачи, которые, несомненно, основаны на большом предшествовавшем опыте многих поколений врачей и его обоб­щении.

Занятие № 2. Название темы: Методы и приемы эпидемиологических исследований, организация их проведения. Описательные исследования. Аналитические исследования.

Форма организации учебного процесса - практическое занятие.

Значение темы. Познание закономерностей возникновения и распространения любых патологических состояний в популяции людей, осуществляемое различными приемами метода эпидемиологического анализа, позволит выявить вероятность действия причинного фактора (фактора риска).

Цель занятия. Овладение приемами расшифровки причинно-следственных связей, приводящих к заболеваемости людей позволит врачу оценить достоверность гипотез о факторах риска, эффективность в данной обстановке противоэпидемических мероприятий, ближайший или отдаленный прогноз заболеваемости, определение эпидемиологической, социальной и экономической эффективности мер профилактики и ввести корректировку профилактических мероприятий.

Место проведения – учебная комната.

Оснащение занятий:

1.Истории болезни.

2.Карты эпидемиологического обследования случаев заболевания.

3.Документация ЛПУ.

4.Практикум по статистике для студентов.

5. Таблицы-схемы приемов эпидемиологического анализа.

Самостоятельная работа студентов.

а).Студент должен знать:

1.Сущность метода эпидемиологического анализа, его этапы.

2.Приемы метода эпидемиологического анализа

3.Приемы смежных наук для метода эпидемиологического анализа.

4.Описательные и аналитические исследования для изучения причин патологических состояний среди населения и состояния здоровья.

б). Студент должен уметь:

1.Владеть методом сбора эпидемиологических сведений.

2.Проводить описательный анализ заболеваемости по времени риска, территория риска. группам риска.

3.Применять статистические показатели для оценки состояния заболеваемости.

4.Уметь формулировать гипотезы о вероятности причины развития болезни.

4.Применять аналитические исследования для оценки факторов риска в формировании причинно-следственных связей развития эпидемического процесса и возникновения заболеваний не инфекционной природы.

Вопросы для самоподготовки:

1.Понятие о методе эпидемиологического анализа.

2.Перечислить этапы метода эпидемиологического анализа

3.Сбор эпидемиологических данных. Эпидемиологическое определение случая заболевания.

4. Перечислить приемы описательного этапа (прием наблюдения, клинические приемы, приемы лабораторных и инструментальных исследований, распределение заболеваний по времени, группам риска). Статистические приемы (критерий-ТСтьюдента, коэффициент корреляции).

5.Показатель кумулятивной инцидентности.

6.Плотность инцидентности.

7.Превалентность.

8.Динамика частотных показателей.

9.Пространственная характеристика.

10.Описание структуры заболеваемости и групп риска.

11.Формулирование гипотез.

12.Аналитические исследования: приемы формальной логики, приемы статистики (коэффициент регрессии, относительного риска).

13.Источники ошибок в эпидемиологических исследованиях и способы их устранения.

Ситуационная задача 1.

В городе N в течение года специалистами ";Гепато центра"; проводится сравнительная апробация новой методики исследования функционального состояния печени. Какие эпидемиологические исследования выполняются?

Ситуационная задача 2.

При выявлении источника инфекции было проведено эпидемиологическое обследование эпидемического очага.

Как завершается эпидемиологическое обследование эпидемического очага?

Ситуационная задача 3.

Проводится эпидемиологическое исследование, в кото­ром ретроспективно на основе опроса больных раком легкого и равноценной (по численности, полу, возрасту, экономическому положению) группы лиц, не болеющих раком легкого, устанавливается влияние курения (фактор риска) на развитие рака легкого.

Какое эпидемиологическое исследование проводится и критерии выполнения исследования?

Ситуационная задача 4.

Какой прием эпидемиологического исследования приведен на схеме? Формула расчета абсолютного и относительного рисков?

Вектор времени


Временное направление исследования


Подвергавшиеся воздействию фактора риска

Случаи (лица с заболеванием)



Не подвергавшиеся воздействию фактора риска

Популяция риска



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Комитет по средствам массовой информации и полиграфии Ханты-Мансийского автономного округа Писатели Югры биобиблиографический указатель 2003

    Библиографический указатель
    ... массовой информации и полиграфии Ханты-Мансийскогоавтономногоокруга Государственная библиотека Ханты-Мансийскогоавтономногоокруга Писатели Югры биобиблиографический указатель 2003 ББК ...
  2. Ханты-мансийского автономного округа – югры (6)

    Документ
    ... -МансийскогоавтономногоокругаЮгры Учреждение Ханты-МансийскогоавтономногоокругаЮгры «Государственная библиотека Югры» КРАЕВЕДЧЕСКИЙ КАЛЕНДАРЬ: ЮБИЛЕЙНЫЕ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГОАВТОНОМНОГООКРУГАЮГРЫ 2011 года Ханты-Мансийск ...
  3. Ханты-мансийского автономного округа – югры (9)

    Документ
    ... -МансийскогоавтономногоокругаЮгры Учреждение Ханты-МансийскогоавтономногоокругаЮгры «Государственная библиотека Югры» КРАЕВЕДЧЕСКИЙ КАЛЕНДАРЬ: ЮБИЛЕЙНЫЕ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГОАВТОНОМНОГООКРУГАЮГРЫ 2011 года Ханты-Мансийск ...
  4. ПРАВИТЕЛЬСТВО ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 23 ноября 2006 г

    Документ
    ... В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМАВТОНОМНОМОКРУГЕ - ЮГРЕ И ПРОИСШЕДШИЕ С НЕЙ В XXI ВЕКЕ СДВИГИ 1.1. Место Ханты-Мансийскогоавтономногоокруга - Югры в экономических и демографических координатах России. Ханты-Мансийскийавтономныйокруг - Югра ...
  5. Ханты – мансийский автономный округ - югра коллегия департамента физической культуры и спорта постановление

    Документ
    ... Ханты-МансийскогоавтономногоокругаЮгры по водному поло «ЮГРА» г. Ханты-Мансийск, водное поло 3 Команда Ханты-МансийскогоавтономногоокругаЮгры по хоккею с шайбой «Югра» г. Ханты-Мансийск, хоккей ...
  6. Ханты-мансийский автономный округ-югра д у м а

    Документ
    ... -МансийскогоавтономногоокругаЮгры, законами Ханты-МансийскогоавтономногоокругаЮгры, постановлениями Губернатора Ханты-МансийскогоавтономногоокругаЮгры, постановлениями и распоряжениями Правительства Ханты-Мансийскогоавтономногоокруга ...

Другие похожие документы..