textarchive.ru

Главная > Документ


Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28.12.2006 № 817

(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 25.06.2007 № 403, от 15.07.2010 № 528)

О Б Р А З Е Ц

Заявление принято

В Консульский отдел Посольства России

в Узбекистане

(наименование уполномоченного органа)

г.

1регистрационный № *

От

Иванова Ивана Ивановича

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче (замене) свидетельства участника Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

Место
для фото
35 х 45 мм

Оформление свидетельства
РАЗРЕШАЮ
Начальник (руководитель)

(наименование уполномоченного органа)

(подпись)

(фамилия)

Личное дело участника Государственной программы №

Прошу выдать мне свидетельство участника Государственной программы на основании Указа Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 “О мерах по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом”.

Причины, побудившие обратиться с данным заявлением:

Желание жить и работать в России (либо указываются иные причины)

(указать причины, а также необходимость оформления разрешения на временное проживание)

.

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ

(пишутся буквами русского и латинского

IVANOVIVANIVANOVICH, фамилию, имя, отчество не изменял (либо указывается иное, если изменял ФИО)

алфавитов, в случае изменения фамилии, имени, отчества – указать прежние фамилию,

имя, отчество, причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 22.10.1966 г.р. г. Навои, Бухарской области, Узбекской ССР (указывается со свидетельства о рождении)

3. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) Узбекистан, приобретено в

связи с распадом СССР на основании Закона Республики Узбекистан от 02.07.1992г. (либо указывается иное)

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство) которого имеется (имелось прежде))

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол МУЖСКОЙ

5. Документ, удостоверяющий личность Паспорт CТ 1666950, выдан Зарафшанским ГУВД

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Навоийской области, 22.08.2011 г.

6. Национальность РУССКИЙ

(указывается по желанию)

7. Адрес места жительства (места пребывания), номер телефона г. Зарафшан, Навоийская область, Микрорайон 11, дом 6, квартира 13. Тел. моб. (+99879)-ХХХ-ХХ-ХХ, тел.дом 8346-ХХХ-ХХ-ХХ.

7.1. Документ, подтверждающий право на постоянное или временное проживание в Российской Федерации НЕ ИМЕЮ

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан, номер и дата принятия решения, срок действия)

8. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче свидетельства участника Государственной программы. НЕ ОБРАЩАЛСЯ

(если да – указать дату обращения и наименование органа,

какое было принято решение)

9. Образование и специальность по образованию, профессия: СРЕДНЕЕ СПЕЦИАЛЬНОЕ, профессионально-техническое училище №11 г.Ташкента, ПРОФЕССИЯ (специальность) – слесарь, Республика Узбекистан, г.Ташкент, ул. Амира Темура,25, ДИПЛОМ серии ХН №78975, выдан 15.07.1985 г., г.Ташкент

(наименование и адрес учебного заведения, дата окончания, номер диплома, дата и место выдачи)

10. Ученая степень, ученое звание (если имеется) НЕТ

(номер диплома, дата и место выдачи)

11. Семейное положение ЖЕНАТ. Свидетельство о браке серии I-NV №0064994 выдано

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а), номер свидетельства

18.04.1987 г. отделом ЗАГС г. Зарафшана, Навоийской области, Республики Узбекистан

о браке (разводе), дата и место выдачи)

12. Субъект Российской Федерации, выбранный для постоянного места жительства, -

ПЕНЗЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ

13. Прошу занести в свидетельство членов моей семьи (лиц, в отношении которых осуществляю опеку)

№ п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

Дата рождения

Степень родства

1

Иванова

Мария

Юрьевна

жен

15.12.1969

жена

2

Иванова

Наталья

Ивановна

жен

09.06.1991

дочь

3

Иванов

Игорь

Иванович

муж

14.08.1997

сын

4

5

6

7

Всего членов семьи (лиц, в отношении которых осуществляю опеку) ТРОЕ

(прописью)

14. Совершение действий, необходимых для получения разрешения на временное проживание,
ТРЕБУЕТСЯ .

(требуется, не требуется)

20

г.

(подпись заявителя)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ
В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

20

г.

(подпись)

Сведения проверил, подпись заверяю.

(Ф.И.О. участника Государственной программы)

(

)

(должность)

(подпись должностного лица)

(фамилия)

Выдано свидетельство: серия

номер

20

г.

(дата выдачи)

Свидетельство участника Государственной программы получил.

(подпись заявителя)

20

г.

(дата получения)

!!! Все сведения, указанные в заявлении должны быть исчерпывающими и полностью соответствовать сведениям, имеющимся в нотариально заверенных переводах предоставляемых документов.

!!! В заявлении не допускается исправлений, сокращений и аббревиатур.

!!! ПОДПИСЬ И ДАТА проставляется заявителем в присутствии сотрудника Консульского отдела Посольства Российской Федерации в Республики Узбекистан в день обращения.

1* Регистрационным номером является порядковый номер принятого заявления.



Скачать документ

Похожие документы:

  1. 2 наименование уполномоченного органа

    Документ
    ... работ 1. Форма торгов: открытый аукцион. 2. Наименованиеуполномоченногооргана: управление государственных закупок Тюменской области ... ) 793-197. 4. Предмет государственного контракта: 4.1. Наименование поставляемого товара, выполняемых работ: Лот ...
  2. (указывается наименование регистрирующего органа) (подпись уполномоченного лица) (печать регистрирующего органа) отчет об итогах дополнительного выпуска ценных бумаг

    Отчет
    ... рынкам (указывается наименование регистрирующего органа) (подпись уполномоченного лица) (печать регистрирующего органа) ОТЧЕТ ОБ ... . Сведения об одобрении сделки: Наименованиеуполномоченногооргана управления: Общее собрание акционеров Общества ...
  3. (наименование регистрирующего органа) (4)

    Документ
    ... б/н (наименование регистрирующего органа) (наименование должности и подпись уполномоченного лица регистрирующего органа) Печать регистрирующего органа ПРОСПЕКТ ... протокола собрания (заседания) уполномоченногооргана Эмитента, на котором принято ...
  4. (наименование регистрирующего органа) (1)

    Решение
    ... -02012-A ФКЦБ России (наименование регистрирующего органа) (подпись уполномоченного лица) (печать регистрирующего органа) РЕШЕНИЕ О ВЫПУСКЕ ... в себя следующие данные: а) полное наименование лица, уполномоченного получать суммы погашения по Облигациям ...
  5. (наименование регистрирующего органа) (3)

    Документ
    ... наименование регистрирующего органа) Протокол № 15 (наименование должности и подпись уполномоченного лица регистрирующего органа) Печать регистрирующего органа ... законов и нормативных актов уполномоченного регистрирующего органа; подписание отчета об ...

Другие похожие документы..