textarchive.ru

Главная > Документ


Тема випуску: у людей з ожирінням - підвищений ризик щодо онкологічних хвороб

Основний чинник ожиріння - порушення енергетичного балансу

Захворювання, що характеризується надмірним розвитком жирової тканини. Частіше ожиріння виникає після 40 років, переважно у жінок.
Основним чинником, що приводить до розвитку ожиріння, є порушення енергетичного балансу, що полягає у невідповідності між енергетичними надходженнями в організм і їхніми розтратами. Найчастіше ожиріння виникає внаслідок об’їдання, але може відбуватися і через порушення контролю витрати енергії.
Беззаперечна роль спадково-конституціональної схильності, зниження фізичної активності, вікових, статевих, професійних чинників, деяких фізіологічних станів (вагітність, лактація, клімакс). Ожиріння є гіпоталамо-гіпофизарним захворюванням, в патогенезі якого провідна роль належить гіпоталамічним порушенням, що обумовлюють зміну поведінкових реакцій, особливо харчової поведінки, і гормональні порушення.
Підвищується активність гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної системи: збільшуються секреція, швидкість продукції кортизола, швидшає його метаболізм. Знижується секреція соматотропного гормону, порушується секреція гонадотропинів і статевих стероїдів. Характерні гіперінсулінемія, зниження ефективності його дії. Порушується метаболізм тиреоїдних гормонів і чутливість периферичних тканин до них. Виділяють аліментарно-конституціональне, гіпоталамічне і ендокринне ожиріння.
Аліментарно-конституціональне ожиріння носить сімейний характер, розвивається, як правило, при систематичному переїданні, порушенні режиму харчування, відсутності адекватного фізичного навантаження, часто у членів однієї сім'ї або близьких родичів.

Гіпоталамічне ожиріння виникає унаслідок порушення гіпоталамічних функцій і у зв'язку з цим має ряд клінічних особливостей.
Ендокринне ожиріння є одним з симптомів первинної патології ендокринних залоз: гіперкортицизму, гіпотиреоза, гіпогонадизма. Проте при всіх формах ожиріння є в тому або іншому ступені гіпоталамічні порушення виникають або первинно, або в процесі розвитку ожиріння.
Загальною ознакою всіх форм ожиріння є надмірна маса тіла. Виділяють чотири ступені ожиріння і дві стадії захворювання – прогресуючу і стабільну.

При 1 ступені фактична маса тіла перевищує ідеальну не більше ніж на 29%, при II - надлишок складає 30-40%, при III ступені-50-99%, при IV-фактична маса тіла перевершує ідеальну на 100% і вище.
Іноді ступінь ожиріння оцінюється за індексом маси тіла, яка обчислюється за формулою: маса тіла (кг) / зріст (м) (в квадраті); за норму приймається індекс маси, що становить 20-24,9, при I ступені - індекс 25-29,9, при II - 30-40, при III - більше 40. Хворі на I - II ступінь ожиріння звичайно не скаржаться на своє самопочуття, при більш масивному ожирінні турбують слабкість, сонливість, зниження настрою, іноді нервозність, дратівливість; нудота, гіркота в роті, задишка, набряки нижніх кінцівок, біль в суглобах, хребті.
При гіпоталамічному ожирінні часто турбують підвищений апетит, особливо в другій половині дня, відчуття голоду вночі, спрага. У жінок спостерігаються різні порушення менструального циклу, безплідність, гірсутизм, у чоловіків - зниження потенції. Трофічні порушення шкіри, дрібні рожеві стриї на стегнах, животі, плечах, пахвових западинах, гіперпігментація шиї, ліктів, місць тертя, підвищення артеріального тиску. При електроенцефалографічному дослідженні хворих з гіпоталамічним ожирінням виявляються ознаки ураження діенцефальних структур мозку.

Для диференціальної діагностики гіпоталамічного ожиріння і гіперкортицизму проводять малий дексаметазоновий тест, рентгенологічне дослідження черепа і хребта. За наявності спраги, сухості в роті визначають вміст цукру в крові натщесерце і протягом доби, за свідченнями проводять глюкозотолерантний тест. При порушеннях менструального циклу - гінекологічне дослідження, ультразвукове дослідження органів малого тазу, вимірювання ректальної температури, інші тести функціональної діагностики.
Лікування: комплексне, направлене на зниження маси тіла, що включає дієтотерапію і фізичні методи лікування. Рекомендується збалансована низькокалорійна дієта за рахунок зниження вмісту вуглеводів (100-120 г) і частково жирів (80-90 г) переважно тварин при достатньому вмісті білків (120 г), вітамінів, мінеральних речовин (з урахуванням енергетичних витрат). Використовують продукти з високим змістом клітковини, яка сприяє швидкому насиченню, прискоренню проходження їжі через кишечник. Харчування дробове, 5-6 разів на добу.
Застосовують розвантажувальні дні: білкові (350 г відварного м'яса або 500 г сира), фруктові і т.д. Необхідні активний руховий режим, систематична лікувальна гімнастика, душ, масаж. На фоні втрати маси тіла знижується основний обмін, що сприяє збереженню енергії, що поступила з їжею, і зниженню ефективності дієтичного лікування. Це вимагає в процесі лікування перерахунку добової калорійності їжі і збільшення рухової активності.


Олександр Бурий,

лікар-ендокринолог.

Діти усе частіше хворіють на ожиріння

Проблема ожиріння в педіатрії привертає до себе увагу із-за значного поширення його серед дитячого населення. У дітей, які вступають до школи, серед дефектів здоров’я частіше за ожиріння зустрічаються тільки порушення зору, аденоїдні вегетації, порушення постави і дефекти ступні.

Ожиріння в дитячому віці має часто несприятливий прогноз: у сучасних умовах багато повних дітей “несуть з собою вантаж жиру” усе життя, який може виявитись “бомбою сповільненої дії”. Адже ожиріння позначається і на конституції людини, призводить до змін функцій практично всіх органів і систем, завдає значної шкоди розвитку психіки дитини.

Цікаво, що основні властивості організму, який росте, перешкоджають розвитку ожиріння. Організм дитини характеризується дуже високими затратами енергії, що пов’язано із суттєвою руховою активністю, процесами росту і розвитку, великою поверхнею тіла на одиницю маси, а, отже, з високою тепловіддачею. Жирова тканина в період росту відрізняється вмістом великої кількості жирових клітин на одиницю маси (про це свідчить більша кількість дезоксирибонуклеїнових кислот (ДНК) і вищим рівнем активності обмінних процесів. На ранніх етапах розвитку інтенсивно утилізуються жирні кислоти мускулатурою.

Якщо, не дивлячись на такі особливості дитячого організму, розвивається ожиріння, це служить показником серйозних порушень нейроендокринної регуляції діяльності внутрішніх органів, а також обміну речовин і говорить про значні труднощі ліквідації патологічного процесу.

Для того, щоб зрозуміти розвиток ожиріння, необхідно зупинитись на характеристиці специфічної тканини, котра в нормі відіграє особливу роль саме в ранньому дитячому віці. Мова про так звану буру жирову тканину, розміщену у новонароджених дітей в міжлопатковій і підпахвинних областях, в області щитовидної і зобної залоз, перикарду, навколо стравоходу, нирок і наднирників, трахеї, в брижі тонкої кишки, в паховій області та біля великих судин. Маса бурої жирової тканини у новонародженого малюка складає біля 30 г, тобто приблизно 1 % маси тіла.

Клітини бурої жирової тканини вже на 13-14-му тижні внутрішньоутробного розвитку починають інтенсивно накопичувати жир. Показано, що в ранньому періоді новонародженості бура жирова тканина сприяє підтриманню температури тіла дитини. Бура жирова тканина перешкоджає розвитку ожиріння завдяки здатності віддавати енергію у вигляді тепла. Індивідуальні особливості функціонування цієї жирової тканини – зниження її активності – можуть бути однією з причин розвитку ожиріння.

Існує два типи ожиріння – гіперцеллюлярний і гіпертрофічний. Гіперцеллюлярним (багатоклітинним, гіперпластичним) ожирінням називають кожний випадок огрядності із збільшенням числа жирових клітин в організмі. При цьому розміри клітин можуть бути і нормальними, і великими. Гіпертрофічна форма ожиріння характеризується нормальним числом жирових клітин та іх великими розмірами. Перша форма ожиріння виникає в дитячому віці, друга розвивається у дорослої людини.

Число жирових клітин у випадках ожиріння залежить від віку, в якому почалося надлишкове відкладання жиру в організмі. Особливо інтенсивне зростання кількості жирових клітин відбувається у випадку раннього початку ожиріння (при надлишковому харчуванні матері на протязі останнього триместру вагітності, нераціональному штучному вигодовуванні, яке призводить до перегодовування дитини, ранньому введенні прикорму).

Звичайно, важливо знати, чи у кожної дитини перегодовування на ранніх етапах розвитку може викликати ожиріння. Далі виникає питання, чи зберігається ожиріння, яке розвинулося у грудної дитини, на протязі наступних років дитинсива. Відповідь на нього вже є. Показано, що в багатьох випадках це не так. На першому році життя ожиріння сумісне з оптимальною кількістю жиру в організмі в наступні роки дитинства, хоча у частини дітей раннє ожиріння зберігається і надалі.

Існування спадкової схильності до ожиріння безсумнівне, але ж частково це визначається сімейними харчовими звичками (вже в ранньому віці харчова поведінка дорослого впливає на конституцію підростаючого поряд малюка). Давно відомо, що у випадку ожиріння у одного з батьків огрядність у дітей спостерігається приблизно в 40 % випадків. Якщо ж ожирінням страждають і балько, і мати, огрядність у дітей зустрічається в 80 % випадків.

Було б помилкою недооцінювати роль малорухомого способу життя як одного з факторів, сприяючих розвитку ожиріння. Встановлено, наприклад, чіткий зв’язок між часом, проведеним біля телевізора, і ожирінням у дітей. Зростання маси тіла складало 2% на кожну годину перегляду телепередач в життєвому стереотипі дитині. У багатьох випадках ожиріння у дитини не викликає занепокоєння у батьків тому, що воно не супроводжується очевидними змінами функціонального стану його організму. Виявити у дитини початкові прояви огрядності – завсім не просте завдання. До цих пір за діагностичний критерій ожиріння часто використовується маса тіла дитини у співставленні з довжиною його тіла. Але маса тіла залежить не лише від розвитку жирової тканини, а і від розвитку кісткової і м’язової систем, особливостей будови і маси внутрішніх органів. Тому надійнішим критерієм у діагностиці ожиріння є оцінка розвитку жирової тканини в організмі, для чого вимірюють товщину шкірної складки. На підставі цих вимірювань за допомогою спеціальних графіків і формул визначається відсоток жиру в організмі, а далі і його абсолютна маса в кілограмах.

У дітей найчастіше зустрічаються 2 форми: аліментарно-конституційне (75-97 %) та нейроендокринне (гіпоталамічне) ожиріння. На сьогодні нараховується понад 50 синдромів, що включають картину ожиріння. Для визначення форми ожиріння, окрім лікарського обстеження, здійснюють такі діагностичні заходи: рентгенівські знімки кісток зап’ястка (визначають кістковий вік, наявність остеопорозу), черепа (ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску, розширення турецького сідла), огляд очного дна, аналіз крові, аналіз сечі. У тих випадках, коли ожиріння не можна пояснити конституційними і аліментарними (харчовими, екзогенними, зовнішніми) причинами, рекомендується зробити додаткові обстеження.

На підставі індивідуального діагнозу складають раціональні схеми лікування і визначають прогноз захворювання.

Один з важливих компонентів комплексного лікування ожиріння – дієтотерапія, яка грунтується на зниженні калорійності харчування. Та при цьому слід забезпечувати потреби організму, що росте. У дієтичному лікуванні ожиріння в дитячому віці рекомендуються такі принципи:

- дієтотерапія повинна бути тривалою;
- зниження маси тіла треба забезпечувати протягом тривалого часу;
- дієтотерапія не повинна порушувати фізичний і психічний розвиток дитини та перешкоджати нормальним фізичним навантаженням;
- їжа має забезпечувати достатнє насичення, бути смачною і різноманітною. Оскільки харчовий режим обмежувати можна в певних межах, за якими відбуваються суттєві несприятливі зміни в обміні речовин, батькам слід ретельно виконувати рекомендації лікаря (педіатра, дієтолога).

У комплексному лікування ожиріння у дітей застосовують лікувальну фізкультуру. Напередодні призначення фізичного навантаження здійснюють функціональні проби (адже у огрядних дітей обмежені можливості серцево-судинної та дихальної систем) і визначають фізичну працездатність у дитини. Лікувальне плавання серед інших видів лікувальної фізкультури має ряд переваг: інтенсивне підвищення імунітету, зниженого у дітей з ожирінням, втрата тепла, а отже, енерговитрати особливо значні у воді. Дослідження показали, що у дітей першого року життя, які займаються плаванням, ожиріння не спостерігається.

Важливо, щоб оточуючі хворого діти (а втім, і дорослі) були досить рухливі, цікавились іграми, пов’язаними із значними і тривалими фізичними навантаженнями, не прагнули вживати солодощі.

Здійснюючи дієтотерапію з обмеженням жирів, необхідно вводити препарати жиророзчинних вітамінів А, D і Е. Показаний і вітамін С. Доцільно призначати огрядним дітям препарати цинку. Діти молодшого віку, знаходячись на низькокалорійній дієті, втрачають кальцій. Тому може виникнути потреба у призначенні відповідного препарату.

Можливість вживання препаратів анорексигенної дії допускається лише дітям старшим 6 років і тільки з дозволу лікуючого лікаря (!). Препарати на основі ефедрину чи гормону щитовидної залози в дитячому віці неприпустимі. Препарати щитовидної залози можуть призначатися лише за умови її недостатності, яка, проте, нерідко має прихований характер і повинна цілеспрямовано виявлятися. Один з важливих моментів профілактики ожиріння – захист дитини від надлишкового зростання маси тіла вже на етапі його внутрішньоутробного розвитку. Мова про раціональне харчування жінки з урахуванням нормальних показників зростання маси її тіла протягом вагітності. (контроль цього показника здійснюється, як правило, на протязі 6 місяців до пологів). Для організації профілактики ожиріння важливо враховувати фактори ризику народження дітей з великою масою тіла. Встановлено, що характерною особливістю дітей, народжених з масою 4500 г і більше, є схильність до ожиріння в 3-хрічному віці. Корені проблеми ожиріння дитини старшого віку і дорослого можуть сягати самих особливостей ранніх етапів онтогенезу.

Фактором профілактики ожиріння є метод раннього прикладання дитини до грудей, що сприяє збереженню природнього вигодовування.

Формування у дитини привальної харчової поведінки і раціонального рухового режиму, які повинні бути важливими компонентами виховання,- це важливий засіб попередження захворювання.

Необхідно редукувати надлишкову масу тіла у дитини до вступлення її в пубертатний вік. У пацієнтів старшого віку, у яких завершуються процеси росту, виявляється менше шансів “направити в ріст” надлишкову енергію, що міститься в жировій тканині.

Визнач свій індекс тіла

Загальновизнаним показником для визначення надлишкової ваги є індекс маси тіла (ІМТ) — саме він використовується ВОЗ. ІМТ є найбільш ефективним методом вимірювання надлишкової ваги та ожиріння, бо він може застосовуватися для всіх вікових груп і для обох статей. Однак його можна використовувати лише як приблизний орієнтир, бо він може не співпадати однаковому ступеню огрядності у різних людей.

Індекс маси тіла — величина, що дозволяє оцінити ступінь відповідності маси людини та його росту, й тим самим, непрямо оцінити, чи є маса недостатньою, нормальною, надмірною (ожирінням).

Індекс маси тіла обраховується за формулою:

,

де:

m — маса тіла в кілограмах

h — зріст в метрах,

і вимірюється в кг/м2.

Показник індексу маси тіла було розроблено бельгійським соціологом і статистиком Адольфом Кетеле у 1869 році.

На разі відповідність між масою та зростом людини та його індексом маси зазвичай приймають таким:

Індекс маси тіла

Відповідність між масою людини та його зростом

15 та менше

Гострий дефіцит маси

15—18,5 (іноді 15—20)

Недостатня маса тіла

18,5—25

Норма

25—30

Надлишкова маса тіла

30—35

Ожиріння першого ступеню

35—40

Ожиріння другого ступеню

40 та більше

Ожиріння третього ступеню

Наведена відповідність може застосовуватися лише для дорослих.

Індекс маси тіла слід застосовувати обережно, винятково для орієнтовної оцінки — наприклад, спроба оцінити з його допомогою статуру професіональних спортсменів може дати неправильний результат (високе значення індексу в цьому випадку пояснюється розвинутою мускулатурою).

Відповідно до норвезького дослідження, ідеальним для чоловіків є індекс маси тіла в 25—27. Середня тривалість життя чоловіків з таким ІМТ була максимальною.

Згідно з фінськими дослідженнями, збільшення індексу маси тіла передбачає ризик інсульту у чоловіків і жінок.

Вимірювання талії. Цей спосіб використовується для визначення не лише ступеню ожиріння, але й його типу. Якщо абсолютне значення обхвату талії більше за 102 см у чоловіків або 88 см у жінок, або відношення об'єму талії до об'єму стеген перевищує 1 у чоловіків, або 0,9 у жінок, вважається, що в людина має ожиріння центрального (яблуковидного) типу.

Вимірювання відсотку жиру. Альтернативним методом визначення ожиріння є вимірювання відсотку жиру в тілі. Дослідники й науковці загалом згодні, що показники більш як 25% жиру у чоловіків і 30% жиру у жінок є ознакою ожиріння. Проте головною проблемою методу є складність визначення відсотку. Найточнішим методом є занурення людини в воду з підводним і надводним зважуванням, проте ця процедура може проводитися лише в лабораторіях зі спеціальним обладнанням. Іншими способома є підхрахунок шкірних складок, а також аналіз біоелектричного імпедансу.

Головні причини ожиріння. Головною причиною ожиріння та надлишкової ваги є енергетичний дисбаланс між калоріями, які споживає людина, та калоріями, які вона витрачає. Основою росту глобальних показників надлишкової ваги та ожиріння є декілька факторів, серед яких

Глобальна зміна харчування, що характеризується тепер підвищеним споживанням продуктів з високим вмістом цукру та жирів і водночас низьким вмістом вітамінів та мікроелементів

Тенденція до зниження фізичної активності, що пов'язана з сидячим характером багатьох форм діяльності, зміною способів пересування та зростанням урбанізації

Близько 90% людей набирають зайві кілограми тільки тому, що багато їдять (тобто споживають більше калорій, аніж потрібно їхньому організмові), і не більш ніж 10% – через наявність серйозних порушень в організмі (пухлини мозку, захворювання наднирників, зниження функцій щитовидної залози).

Наслідки ожиріння та боротьба з хворобою. Доведено, що в кожної людини, яка має надлишкову вагу, наявний підвищений ризик виникнення таких захворювань, як цукровий діабет другого типу, ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертонія, остеоартрит, обструктивния синдром зупинки дихання уві сні та певні види онкологічної патології. Ожиріння є фактором ризику інфаркта міокарда та підвищеної смертності. Щороку в США приблизно 300 тисяч смертей можна пов’язати з ожирінням, а смертність через цю причину переважає тільки смертність від куріння.

Водночас зниження маси тіла в пацієнтів із надвагою сповільнює прогресування атеросклерозу, знижує ризик захворюваності та смертності від ішемічної хвороби серця, сприяє зниженню показників артеріального тиску, покращує контроль цукру в крові.

Голландські дослідники встановили, що ожиріння скорочує життя людини в середньому на сім років.

Нормалізація харчування:

Досягнення енергетичного балансу

Обмеження загального споживання жирів з заміною полінасичених жирів на поліненасичені

Збільшення споживання фруктів та овочів, а також бобових, продуктів з цільного зерна та горіхів

Обмеження споживання цукрів

Збільшення фізичної активності:

ВОЗ рекомендує для підтримання ваги не менш як 30 хв на добу займатися фізичними вправами.

Коли всі можливі методи боротьби із зайвою вагою не допомагають, люди часто вдаються до хірургічного втручання. Проте альтернативою таким операціям може бути ліпосакція – вакуумне відсмоктування зайвого жиру.

Матеріали підготувала Віра Онопко.

Актуально

Гамма-ножа в Україні не буде... Натомість створять радіохірургічний центр!

Три роки в Україні збирали кошти на гамма-ніж. Три роки проходила благодійна акція, а водночас суперечки довкола чудо-ножа. Тричі з держбюджету виділялися кошти на це обладнання, але щоразу після того уряди йшли у відставку і гроші залишалися лише рядком на папері. Сьогодні нарешті ми можемо повідомити, що всенародна благодійна акція завершилася благополучно: радіохірургічний центр уже готується до відкриття. Щоправда, гамма-ножа, на який люди надсилали кошти з усіх куточків України і навіть із-за кордону, хто скільки міг — від 10 гривень і до десяти тисяч доларів, — у цьому центрі не буде. Але це на краще: завдяки тому, що держава підтримала народну ініціативу й виділила з бюджету понад 50 мільйонів гривень, вдалося закупити набагато ефективніше і сучасніше обладнання.

Апарат гамма-ніж уже відзначив своє сорокаріччя від «дня народження», за цей час у світі з’явилися нові комплекси, з допомогою яких можна робити набагато складніші операції, відповідно й коштують вони значно дорожче. Ми, з огляду на свою бідність, згодні були на обладнання економ-класу, тільки б урятувати тих 12—15 тисяч пацієнтів, які потребують операції на головному мозку, з допомогою стереотаксичного обладнання. Кількість таких хворих щороку зростає, деякі експерти вважають, що їх утричі більше, ніж свідчить статистика. На превеликий жаль, серед них чимало дітей.

Зібрані громадою гроші, разом із бюджетними коштами, було витрачено на придбання високотехнологічного обладнання, яке, за словами В.Цимбалюка, заступника директора Інституту нейрохірургії імені А.Ромоданова АМН України, сьогодні мають провідні європейські клініки, а на пострадянському просторі — лише мріють мати.

— Гамма-ніж — вузькопрофільний, призначений виключно для нейрохірургічного втручання. Набагато ефективніші лінійні прискорювачі — «Лінаки» системи «Трілоджі», що об’єднують дві функції: діють як гамма-ніж для головного мозку, а крім того, можуть знищувати пухлини спинного мозку, шиї, а також печінки та нирок. Якщо у пацієнта виявили множинні метастази в головному мозку — гамма-ніж їх може безкровно знищити. Але при цьому ніхто не скаже напевно, видалив він первинну пухлину, чи ні, — адже все залежить від її локалізації. А «Лінак» дає можливість і це зробити. Важливий ще один момент: трубка дозволяє розганяти електрони так, що їх можна використовувати як для радіохірургії, так і для терапії, тобто з допомогою одного апарата можна проводити і оперативне втручання, і післяопераційне лікування. Гамма-ніж безсилий у випадках, коли діаметр пухлини перевищує 3 см, — а новий апарат допоможе навіть тоді, коли пухлини задавнені і вже мають множинні метастази.

Одним із аргументів на користь «Лінака» було й те, що його ціна не набагато перевищувала вартість гамма-ножа. Вочевидь, це завдяки налагодженню у США серійного виробництва «Лінаків», що значно здешевлює продукцію. Гамма-ножі, як відомо, виготовляють у Швеції лише на замовлення, зовсім небагато, що, безумовно, позначається на їхній вартості. Ми вибирали апаратуру насамперед для нейрохірургії, але з розширеними можливостями для лікування тіла. До того ж час проведення операції на такому обладнанні скорочується у три-п’ять разів, що дуже важливо для здоров’я пацієнта.

Коли ж нарешті це обладнання рятуватиме здоров’я і життя людей?

— Я сподіваюся, що радіохірургічний центр буде запущено у вересні нинішнього року. Новий триповерховий корпус споруджено з урахуванням усіх вимог до умов експлуатації цього висотехнологічного обладнання, завершено внутрішні роботи, залишилися дрібниці, озеленення території тощо. Обладнання вже завезене, воно стоїть у кабінетах, але поки що зберігається в упакованому вигляді. Фахівці, які проводитимуть монтаж і запуск, поставили чітку умову: для старту потрібна абсолютна чистота, щоб ніде не було ні пилинки, тому доведеться трохи зачекати, доки будівельники завершать усі опоряджувальні роботи.

Центр матиме традиційну структуру — окрім операційної, палати, реанімація?..



Скачать документ

Похожие документы:

  1. Технічна підтримка тел 278-0007 E-mail postmaster@ (2)

    Документ
    ... 461-9111, 279-3320, E-mail: market@ Технічна підтримка: тел. 278-0007, E-mail: postmaster@ 2 грудня 2008 року, ві ... послуг і соціальної підтримки хворих на туберкульоз для формування ... грн. передбачено на виконання проекту „Підтримки сімей та жінок у Дн ...
  2. Технічна підтримка тел 278-0007 E-mail postmaster@

    Документ
    ... 9111, 279-3320, E-mail: market@ Технічна підтримка: тел. 278-0007, E-mail: postmaster@ 18 листопада 2008 року ... - сказав президент ФФУ. Підтримку такій ініціативі Федерації футболу ... вецької мерії. Я отримав підтримку голови Чернівецької ОДА Володимира ...
  3. Право Редактор випуску Ільченко Лія

    Документ
    ... 461-9111,279-3320. E-mail: market@ Технічна підтримка: тел. 278-0007, E-mail: postmaster@ 9 - 16 листопада ... протоколу USAID надаватиметься Держкомісії технічна допомога з таких ключових ... досі розвивався найменше. «Технічна частина проекту має спі ...
  4. 13 - 20 липня 2006 року четвер

    Документ
    ... 279-3571 , E-mail: info@ Відділ маркетингу: тел. 279-3690,279- ... 461-9111,279-3320. E-mail: market@ Технічна підтримка: тел. 278-0007, E-mail: postmaster@ 13 - 20 липня 2006 ... понад 5,8 мільярда доларів США. Технічна допомога надається Україні практично ...
  5. Здоров’ я Українське незалежне інформаційне агентство новин (УНІАН)

    Документ
    ... -9111,279-3320, E-mail: market@ Технічна підтримка: тел. 278-0007, E-mail: postmaster@ 19 серпня 2008 року ... нформаційну кампанію на підтримку національного усиновлення 2 Фізичною ... І звичайно, потрібна психологічна підтримка. Дитина повинна бути впевнена, ...

Другие похожие документы..